围术期血糖管理

1、大量证据表明，围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动 都增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期 预后。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbAIC反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。结果 w7啃提示血糖控制潮总、。 2对既往无糖尿病病史者， 如果年龄A45岁或体重指数BMlA25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、 骨科、 器官

2、移植、 创伤等高危手术者， 推荐筛查HbAICHbAIO6.5%诊断糖尿病；HbAIR6.5%,合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺月尿类和格列奈类 药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静 脉造影剂的患者术前停用二甲双服2448小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控

3、制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 胰岛素剂型 常规给药 术前一日 手术日 1 药频率 长效胰岛 Qd 不受 早晨常规剂量的 素 50-100% 不受 如晚间用药，给 早晨常规剂量的 中效胰岛素 Bid 予常规剂量的 50-75% 75% 中效/短 更换为中效胰岛 效混合胰岛 Bid 不受 素，予早晨中效成分剂 素 量的50-75% 短效或 Tid（三 不受 停用 速效胰岛素餐前）

4、泵速调整为睡眠基 胰岛素泵不变 础速率 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平， 需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术 后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。 （三）手术时机 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾

5、病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖180mg/dl（10mmol/L）,随机或餐后2小时216mg/dl（12mmol/L）为宜。 二、围术期血糖监测和控制目标 围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密 的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。(一)血糖监测 1、测量方法动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。 2、监测频率 正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小时监测一次血糖。术中12小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060分钟测一次血糖

6、。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖w70mg/dl(3.9mmol/L)时每515分钟监测一次直至低血糖得到纠正。 术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间w2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。 (二)围术期血糖控制目标 1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖 w140mg/dl(7.8mmol/L),餐后血糖和随机血糖w180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖3日的危重患者，推荐血糖目标值150mg/dl(8.4mmol/L)。 3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术

7、期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整 形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减， 除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至 214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值 可放宽至300 68 35 泵速增加 50%-100% 5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。 6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确 定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。 7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输

8、注 胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15臧0.3%)KCl 的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。 (二)低血糖 1、低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必 须积极防治低血糖。血糖 w50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障 碍，长时间 w40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。 全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其局。 2、静

9、脉输注胰岛素的患者血糖 w100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖w70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合 物(如含糖饮料)；不能口服的静脉推注50滞萄糖20-50ml;没有 静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5炖10嫡萄糖维持血糖，每515分钟监测一次直至血糖 n100mg/dl(5.6mmol/L)。 详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。 四、术后管理 (一)术后早期管理 1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前12小时加用短效皮下胰岛素， 或停用前23小时加用中/长效皮下胰岛素。 尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。（二）出院前准备 1、入院前使用胰岛素的患者在出院前12天恢复原有方案。 2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双服在肾