山东省五联单(样表)及填写说明书

1、第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存利用处理处置主要危险成分 与应急措施发运人运达地专移时间年月日 第二部分：废物运输单位填写产 生 单 位运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型： 牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接

2、受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用丨 I贮存丨 I焚烧丨 I安全填埋其他第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存 丨 I 利用丨 r 处理I处置I 主要危险成分 与应急措施发运人运达地专移时间年月日第二部分：废物运输单位填写产 生 单 位运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型： 牌号道路运输证号运输起点一经由地

3、运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存 丨 I 利用丨 r 处理I处置I 主要危险成分 与应急措施发运人运达地专移时间年月日第二部分：废物运输单位填写移 出 地 环 保 局运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型

4、： 牌号道路运输证号运输起点一经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用丨 I贮存丨 I焚烧丨 I安全填埋其他二第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存 丨 I 利用丨 r 处理I处置I 主要危险成分 与应急措施发运人运达地专移时间年月日第二部分：废物运输单位填写移 出 地 环 保 局运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。

5、第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型： 牌号道路运输证号运输起点一经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用丨 I贮存丨 I焚烧丨 I安全填埋其他二第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存 丨 I 利用丨 r 处理I处置I 主要危险成分 与应急措施发运人运达地专移时间年月

6、日第二部分：废物运输单位填写运 输 单 位运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型： 牌号道路运输证号运输起点一经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用丨 I贮存丨 I焚烧丨 I安全填埋其他二第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性外

7、运目的：中转贮存形态包装方式利用处理处置主要危险成分 与应急措施发运人运达地专移时间年月日 第二部分：废物运输单位填写接 受 单 位运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用丨 I贮存丨 I焚烧丨 I安全填埋其他第一部分：废物产生单位填写产生单位 盖章电话通讯

8、地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编废物名称 U编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存 丨 I 利用丨处理I处置I 主要危险成分 与应急措施发运人运达地转移时间年 月 日第二部分：废物运输单位填写接 受 地 环 保 局运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点 输人签字 第二承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号 收人

9、 收日期废物处置方式：利用丨 I贮存丨 焚烧 I安全填埋其他匚二 填写说明：1、联单共分 5 联7 页（第一、第二联均有正、副联） ；2、“类别编号”一栏应填写该废物所对应的危险废物名录中的废物类别编号；3、“废物特性”一栏应填写该废物的危险特性，如急性毒性、易燃性、腐蚀性、化学反应 性（包括爆炸性） 、浸出毒性等；4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径XX厘米的块状、高浓度液态 物等；5、“包装方式”一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分”一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、 人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述事件时的应急措施；8、“发运人”一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地”一栏应填写废物运抵目的地的设区市地名； “