病程记录书写规范与范例

1、*医院1病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部病历书 写基本规范（ 2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制 定我科病程记录书写规范与范例，供临床医师参考。监控项目：首次病程记录， 日常病程记录（包括上级医师查房） 术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后 病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话， 输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名。一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果 及

2、临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。二、病程记录书写规范与范例（一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。长期住院患者每月一

3、次阶段小结。（二）特殊病程记录 书写规范与范例1. 首次病程记录1.1 【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题 - 首次病程记录。1.2.2 记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别 诊断） 、病情评估、诊疗计划等。1.2.3 病例特点应高度概括， 重点突出，避免复制病史、 体征（重 点记录阳性症状和体征， 以及与诊断、 鉴别诊断有关的阴性症状和体 征）。1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。1.2.5

4、 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出 患者住院期间需要进行的检查项目， 名称和大约实施日期。 在治疗方 面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。1.3【范例】 12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐XX，男，68岁，已婚，汉族，*市人。因突发胸骨后疼痛 3小时于 2013.03.12 09:00 急诊入院。一、病例特点1. 老年（68 岁）男性。2. 发病急，病程短（ 3 小时）。3. 主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未 见效。原有高血压病史

5、，平时血压波动在 180200/95105mmH。4. 体检： T36.4oC， P 100 次/分， R 18次/分， BP 108/80mmH，g 精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5. ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2级。诊断依据（ 1）老年、 男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素； （2）用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效； （3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。2. 高血压病 血压正常 极高危

6、。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmH;（2）入院BP 108/80mmHg （3）已患急性心肌梗塞。三、鉴别诊断1. 心绞痛： 支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛一般不超过 15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 S T段暂时 性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3）心绞痛心肌酶 谱正常，本例可急查心肌酶谱。2. 主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压 及脉搏可有明显差别， 少数有主动

7、脉瓣关闭不全， 可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心 肌酶谱正常可资鉴别。3. 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等，可有上腹部疼痛及休克， 可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断。四、病情评估：D型。五、诊疗计划1.I 级护理。2. 低盐、低脂流质饮食。3. 吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4. 急查凝血四项、 心肌酶谱。 完善三大常规、 肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部DR等项检查。5. 予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板

8、、抗凝；尿激 酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激 化液改善心肌代谢等药物治疗。何 x1.4 【示例】 22013-05-07 15 ： 30:20首次病程记录患者刘 xx ，女， 35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院。一、病例特点1. 中年( 35岁)女性。2. 发病急，病程( 7 小时)。3. 主要症状为持续性腹痛， 阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹， 伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。末次月经 2013.04.28 。4. 查体:T37.8°C, R20次/ 分，P88 次/ 分，Bp110/70mmHg

9、急性 痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃 肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反 跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及， 无移动性浊音， 肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、 闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。5. 辅助检查：(1)血常规:WBC17.6*109 N0.89、L0.11 ; (2)尿常规：淡黄、RBC0- 2, WBCf) , HCG(-); (3) B超：阑尾炎声像。二、初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。依据( 1)转移性右下腹疼痛病史 7小时，伴 畏泠恶心欲呕；( 2)体查右下腹肌紧

10、张，具压痛及反跳痛，结肠充气 试验与闭孔内肌试验阳性；( 3)辅助检查血象增高提示感染存在； ( 4) B超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴 下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性， B 超常可见盆腔大量积液或血。本例( 1 )末次月经2013.04.28 ; （2）症状与上述不同；（3）尿HCG阴性；（4） B超检 查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。四、病例分型：B型。五、诊疗计划1. 立即完善术前检查 （凝血四项、 肝功、肾功等）及术前准备 （备 皮、头孢替唑皮试）。2. 急诊（阑尾切除 ）

11、手术。3. 术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。何 xx2. 上级医师查房记录2.1 【规定】 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.2【解读】2.2.1 单列标题- 上级医师查房记录。2.2.2 记录时限：（1）新入院的病危病人入院 24小时之内，必须有主治医师查房记录， 48 小时之内必须有副主任医师（或以上） 查房记录； （ 2）一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房 记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录； （3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少 1 次），病

12、重病人 2 日 1 次上级医师查房记录， 一般患者每周要有 2 次及以上主任医师或/ 和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职 称科室）；病情稳定的病人每 7日有 1 次副主任医师（或以上）查房 记录。2.2.3 记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体 征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估） 和诊疗意见等。2.2.4 记录人签名，查房人签名。2.3【范例】 1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日 10:00 主任医师廖 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、询 问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下：

13、 1. 老年（ 68 岁）男性； 2.发病急，病程短（ 3小时）； 3.主要症状为 3 小时前用 力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95 105mmHg4.体检：T36.4°C, P 100 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 108/80mmH，g 精神差，两肺未闻及罗音，心率 100次/分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。综上所述，诊断： 1. 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断 依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样

14、硬化性心脏病 易患因素； （2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢 放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效； （3）心电图示急性广泛 前壁心肌梗死。 2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（ 1）原有 高血压病史，平时血压波动在 180200/95105mmHg（2）入院BP 108/80mmHg （3）已患急性心肌梗塞。鉴别诊断： 1. 心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛疼痛 一般不超过 15 分钟，本例达 3 小时；（ 2）心绞痛心电图无变化或有ST 段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞； （3

15、） 心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。 2. 急性心包炎。尤其是 急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有 s T段和T波变化。不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征； （ 2）心包炎 心电图除aVR外，其他导联均有S-T段弓背向下的抬高，无异常 Q 波出现，而本例心电图为S-T段弓背向上抬高，有异常 Q波；（3） 急性心包炎心肌酶谱正常， 本例可急查心肌酶谱。 3. 主动脉夹层动脉 瘤。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰， 常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别， 少数有主动

16、脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示 主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。4. 急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。 但仔细询问病史和体格检查， 不难作出鉴别， 心电图检查和血清心肌 酶测定有助于明确诊断。病情评估：D型。诊疗意见： 1. 同意目前诊疗方案； 2.加用美托洛尔 25mg， 2次/ 日，以降低心肌耗氧量、降血压； 3. 心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症， 应密切监测心电 及血压、呼吸及肺部体征， 以便及时处理； 4.

17、 目前正静脉输注尿激酶， 应警惕再灌注心律失常发生。当然，若出现再灌注心律失常，说明溶 栓有效； 5. 告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。上级医师：廖 xx医师签名：钟 xx2.4 【范例】 2（简洁版）2013-05-07 09 ： 30:20主治医师查房记录今日 10:00 副主任医师黄 xx 代主治医师查房，听取病史汇报、 询问病史、 查体后对病史体征无补充。 同意目前诊断急性化脓性阑尾 炎。诊断依据（ 1）转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴畏泠恶心欲呕； （2）查体右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内 肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在； （4）

18、B 超提示阑 尾肿大声像。 指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别。 宫外孕破裂出血常 见于育龄女性，有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴 阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿 HCG常为阳性，B超常可 见盆腔大量积液或血。本例（ 1）末次月经 2013.04.28 ；（2）无内出 血症状与体征；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未可盆腔大量积液 或血，而见阑尾肿大，可以排除。病例分型：B型。诊疗意见 :1. 立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及 术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书） ； 2. 急诊（ 阑尾 切除）手术； 3. 术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持

19、治疗。 上级医师：何 xx 医师签名：黄 xx2.5 【范例】 3（完整版）2013.07.2910 ： 30： 24 主任医师查房记录今日廖xx主任医师查房，听取病史汇报、详细询问病史及查体后， 对病史无补充，修正体征：心尖区可闻及 3/6 期收缩期杂音。总结病 例特点如下： 1. 老年（ 65岁）女性； 2. 起病急，病程长； 3. 以“乏力 4+月，半小时前晕厥 1次”为主要症状； 4个月前在都江堰市医疗中心 诊断为“窦性心动过缓（45次/分）”;4.查体：P48次/分BP168/70mmHg 神志清楚。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率 48次/分，偶可闻 及早搏，心尖区可闻及 3/6

20、期收缩期杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛 及肌紧张，未扪及肿块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿; 5. 辅助检 查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心电图示：二度H型房室传导阻滞 （ 2:1 ），心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心 电图示：二度H型房室传导阻滞（2:1 ）（基础窦性心频率90次/分）, 阵发性缓慢型心房纤颤（心室率 45次/分左右）。综上所述，修正诊断：1.二度H型房室传导阻滞（2:1 ），阵发性 缓慢型心房纤颤， 偶发室性早搏。 诊断依据：（ 1 ）患者晕厥一次;（ 2） 4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（45次/分）;（3）床旁心电图示：二度H型

21、房室传导阻滞（2:1 ），阵发性缓慢型心房纤 颤，心电监护有偶发室性早搏。 2. 高血压病（ 2级 极高危组）。诊断 依据：（1） 4+月前诊断此病；（2）入院时测BP175/70mmHg（3）已有 心脏疾病。关于心律失常的原因分析： 1. 患者为老年女性，既往有高血压病 病史，查体心尖区可闻及 3/6 期收缩期杂音，基础心脏病考虑冠状动 脉粥样硬化性心脏病，但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史，待行心脏 彩超等检查后进一步诊断， 必要时行冠脉造影。 2. 另一原因为传导束 支硬化症，只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断。鉴别诊断：主动脉瓣狭窄。依据老年女性，出现头昏、乏力、晕厥，可考虑，但既往无心

22、绞痛、呼吸困难病史，查体未闻及主动脉瓣 听诊区收缩期喷射状杂音， 既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现 心脏瓣膜病变，故可排除。病情评估： D诊疗意见： 1. 同意现行异丙肾上腺素提升心率，丹参改善心肌供 血；2. 急查血常规、肾功、电解质等； 3.密切监测心电变化； 4. 二度 II 型房室传导阻滞多属器质性损害， 病变大多位于房室束远端或束支 部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差，告知患者家属可转上 级医院安置心脏起搏器。上级医师：廖 x 医师签名：肖 xx*上级医师查房记录可用完整版，也可用简洁版。3.手术相关记录3.1 术前讨论记录3.1.1 【规定】 术前讨论记录是指因患者病情较

23、重或手术难度较大， 手术前在上 级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 所作的讨论。3.1.2【解读】 （1）讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出 现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（2）病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人， 参加人员（注明技术职称） ，医师汇报病史（略） ，医师发言（略）， 讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉 方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项，记录人 签名、科主任签名。（3）术前讨论记录本中的记录要

24、求：按病历书写基本规范 （2010 版）要求记录（医师发言不能省略） ，可以打印。3.1.3 【范例】2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间： 2013年 5月20日 8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖XX副主任医师四、参加人员：邹XX医师、陈X医师、李X医师、张XX麻醉副主 任医师、曾XX主管护师、任X护师五、主管医生李X汇报病史（略）。六、医师发言（略）（上述在场人员发言均要分别打印出来） 。七、讨论综合意见： 1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折。 2. 诊断 依据：外伤史明确；查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛明显， 右肩关节叩痛明显。可扪及明显骨擦感，右肩

25、关节活动受限；右腕部 及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度渗血。右桡 动脉搏动有力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳； DF片示右肱骨头粉 碎性骨折。3.手术适应症：年龄大，非手术治疗肱骨头不愈合几率 极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小； 采取手术治疗可降低住 院时间，恢复右肩关节功能。 4. 手术方式：右肩关节人工关节置换术。5. 麻醉方式：全麻。 6. 术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可 能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等，术后可能 发生感染，关节不稳定，脱位等。手术仔细操作，彻底止血，动作流 畅，避免损伤周围血管神经、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性 反

26、应。严格遵守操作规范，确保手术成功，防止术后意外发生。 7. 术后注意事项： 术后使用抗菌药物预防感染； 术后应严密观察患 患肢有无肿胀、紫绀，注意手指感觉、活动有无异常，常规应用低分 子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生。记录人签名：李 x 科主任签名：廖 xx3.2 术前小结3.2.1 【规定】术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。3.2.2【解读】（1）单列标题术前小结。（2）内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟 施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、 记录人签名。3.2.3 【范例】2011-10-26:10:25 术前小结 简要

27、病情：因右侧腹股沟可复性肿物 1年入院。 1 年前无明诱因 发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后 肿物可消失。 1年来，每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显， 平卧、 休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌 顿史。入院查体：T36.6oC, P78 次/分，R18 次/ 分,BP140/70mmHg 心肺未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳 痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常， 3-5次/分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约 4X3X 3cm质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患

28、者增加腹内压后， 肿物不复出， 松之肿物再现。 双侧睾丸未触及异常。术前诊断 ：右侧腹股沟斜疝诊断依据 ：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年； 。（2）站立位查体： 右侧腹股沟区可见一肿物，大小约 4X 3X3cm,质地柔软，似肠管， 可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松 之肿物再现；（ 3）双侧睾丸未触及异常。手术指征 ：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年, 影响日常生活；（2） 保守治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症。拟施手术名称和方式 ：右侧腹股沟疝无张力修补术。术前准备 ：（ 1）术前常规检查；（ 2）备皮；（3）抗生素皮试；（4） 术晨禁食水；（5）向患者交代病

29、情,签署手术知情同意书。拟施麻醉方式 ：连续硬膜外麻醉。手术者 ：何 xx 助手 ：郑 xx 注意事项 ：暂无。记录者 ：何 xx3.3 术前主刀医师查看患者记录（ 本院是加在术前小结最后一项 中记录 ）3.3.1【规定】 根据围手术期管理制度 规定,手术前术者必须亲自查看病人, 向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手 术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人 授权代理人签字。3.3.2 【解读】（ 1）单列标题 - 术前主刀医师查看患者记录（ 2）如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理 人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规

30、定执 行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.3.3 【范例】2013.06.28 10:20术前主刀医师查看患者记录今日术前主刀（副主任）医师黄 xx 查看患者，听取病史汇报、 查体、查阅相关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明确，有手 术指征，无手术禁忌症，术前准备已完成。向病人及其授权代理人说 明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等，征得了患者及 其授权代理人同意，决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术。何 x3.4 术后首次病程记录（ 术后三天必须有病程记录、并且有上级 医师指导意见 ）（ 手术记录不在赘述 ）3.4.1【规定】 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时

31、完成的 病程记录。内容包括手术时间、 术中术后诊断、 麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、 术后处理具体措施（用药及剂量、用法、理由，检查 项目及理由） 、术后应当特别注意观察的事项等。3.4.2 【解读】（ 1）单列标题 - 术后首次病程记录（2）内容包括：手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、 手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。患 者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及 用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情 （特别是生命体 征）的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 危重患者需要 急诊手术抢救时， 术后第一次抢救记录可与术后首次病程

32、记录合写作 “术后首次病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。3.4.3 【范例】 12013-07-31 16:30:48术后首次病程记录患者王兰芝， 女， 62 岁，术前诊断 : 慢性结石性胆囊炎急性发作， 今日 15:00 在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕于 15:55 ，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。手术简要经过：患者仰卧手术台上，待麻醉成功后，术区常规 消毒，铺无菌巾；术中取四孔法操作，建立气腹，压力为 10mmHg 插入腹腔镜探查腹腔，见胆囊与周围大网膜粘连，肝脏微红；胆囊 约8cm*5cm*2cm囊内有1枚椭圆形结石，约1.0cm,内有褐色粘稠 胆汁

33、，胆囊颈管直径约0.4cm，内无结石；胆总管直径约 0.8cm，余 未见异常；先分离大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，显露 胆囊三角, 用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜, 钝性分离游离出胆 囊管及胆囊动脉, 先取可吸收生物夹 1 枚距胆总管约 0.5cm 处夹闭胆 囊管的近端, 再取钛夹 1 枚夹闭胆囊管的远端, 用弯剪从中间将其剪 断。再取可吸收生物夹 1 枚夹闭胆囊动脉,远端凝断。最后用电钩凝 切胆囊浆肌层,切除胆囊。胆囊床彻底电凝止血,检查创面无渗血、无漏胆； 检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊； 以纱布条充分清 理术区及术区周围的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；在胆囊 床创面均匀涂

34、抹手术防粘连液 一支；清点器械无误，纱条对数后 放气腹，退出器械，缝合切口，手术顺利完毕。术中失血约10ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后处理：全麻术后护理常规，给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠 2.0静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪 替丁 0.4 静滴每日 1 次抑酸预防应激性溃疡。 术后因卧床时间长， 请 康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。密切观察神志、 呼吸变化。切除胆囊组织送病理检查。何 xx3.4.4 【范例】 22013-07-12 19:49:58术后首次病程记录一、手术时间： 2013.07.12 16:20二、

35、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中（术后）诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：患者仰卧位，麻醉满意后，骨科牵引器行左下肢牵引，C臂下透视调整骨折断端闭合复位，确认颈干角约135。 术区常规消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌， 切开股外侧肌筋膜， 顿性劈开股外侧肌， 暴露股骨外侧面；于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位，透视下正、 侧位均位于股骨纵轴线上，沿克氏针插入导针扩髓 后，插入长10x240mr伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平，安装瞄准器，先安装近端二枚锁钉，C臂下透视确认锁钉经颈至股

36、骨头皮质下，接 着安装远端二枚锁钉，再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位 置良好。活动肢体骨折端确认内固定可靠；术区止血，甲硝唑冲洗 伤口，清点器械纱布无误， 上段切口置入橡皮引流条一根，逐层关闭 切口，术毕。术中失血300ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安 返病房，生命体征正常。六、术后处理：给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠 2.0静滴每日 2 次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁 0.4静滴每日1 次抑酸预防应激性溃疡。肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况。密 切观察神志、呼吸变化。陈 x* 上述 2中书写模式都可以用于术后首次病程记录。3.5 术后三日内病程记录（ 分

37、析术后恢复情况、复查项目理由及 复查结果分析、医嘱调整理由 ）3.5.1【规定】术后三日内每日至少有一次病程记录， 术后三日内至少有一次上 级医师查房记录。3.5.2【解读】（1 ）按日常病程记录书写，无需标题。（2）记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开 始。（3）术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天。 3.5.3【范例】 12013-08-01 08:56:44 副主任（主刀）医师查房录术后第一天，患者切口疼痛轻微，无畏寒、发热，无恶心、呕 吐，无腹胀痛，小便通畅，肛门已排气，夜间休息尚可。查体： P80 次/分，BP128/82mmHg,皮肤巩膜无黄染。心肺无异常。

38、腹部平坦， 无胃肠型，腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱。手术切口无异 常。黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致，手术成功。 今日抽血复查肝肾功能及血常规，停心电监护及吸氧，换药，给予切 口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予头孢替唑钠 2.0静滴每日 2 次抗感染，卡洛黄钠80m静滴每日1次止血，西咪替丁 0.4静滴每日1 次抑酸预防应激性溃疡。密切观察神志、呼吸变化。明日复查腹部彩 超；进食流质饮食。何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程记录 术后第二天，患者夜间睡眠好，进食少量流质后无不适，切口疼 痛能忍，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无心累气紧，小便通畅，大便未 解

39、。查体：P70次 /分 BP124/80mmHg，巩膜无黄染。腹部丰满，无胃 肠型及蠕动波，切口无红肿及分泌物，切口轻度压痛，肠鸣音弱。昨 日复查肝功谷丙转氨酶78U/L,血常规中白细胞数12.5 X09/L，中性粒 细胞百分比 85.0%。继续给予头孢替唑钠防治感染，予二氯醋酸二异 丙胺护肝，明日复查腹部彩超，择期复查肝功及血常规。何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程记录 术后第三天，患者精神、食欲好，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，切 口疼痛轻微，行动自如。查体： P72次/分，BP120/80mmHg,皮肤巩 膜无黄染，腹部切口未见感染征象，肠鸣音正常。继续予头孢替唑钠抗炎，二

40、氯醋酸二异丙胺护肝治疗。今日复查腹部彩超，明日复查血 生化、血常规。何XX3.5.4【范例】 22013-07-13 08:30:56 副主任医师查房记录 术后第一天，患者精神、食欲一般，镇痛泵翻身时扯落，感左大 腿伤处疼痛能忍受，无发热等其他不适。查体：P86次 /分，BP130/84mmHg，心肺腹无异常。左大腿伤口敷料清洁干燥，左下肢 远端血供及感觉正常。廖xx副主任医师查房后指示：今停心电监护及 吸氧，予以低分子肝素钙5000iU皮下注射防止深静脉血栓，余治疗同 前，观察患肢远端血供及感觉情况。陈x2013-07-14 08:10:01日常病程记录术后第二天， 患者精神、食欲好转， 感

41、左大腿伤处疼痛较前减轻， 无发热等其他不适。查体：P80次/分, BP126/80mmHg,心肺腹无异 常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢远端血供及感 觉正常。复查血常规： WBC:12.52 X1O9/L,N:84.7%,RBC:2.64 X 1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4% , PLT： 77X 109/L。目前患者轻度贫血， 白细胞及中心粒细胞偏高，治疗同前，加强伤口换药，预防感染，嘱 患者加强营养。陈x2013-07-15 08:35:25日常病程记录术后第三天， 患者一般情况好， 感左大腿伤处疼痛较前明显减轻， 无发热等其他不适。查体：P80次/分,

42、 BP126/80mmHg,心肺腹无异 常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢血供及感觉正 常。目前患者病情平稳好转，治疗同前。陈x4. 输血治疗病程记录4.1【规定】 输血治疗病程记录包括 输血前评估记录、输血（中）记录、输血 后效果评价记录，应有相应标题。 （输血沟通记录）4.2【解读】4.2.1输血前评估记录：在输血前一天完成，急诊输血病例在输血 前完成。主 要 是 根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估， 内容包括：（1）临床诊断；（2）引起失血或贫血的 （可能） 病因；（3） 根据临床特点和 / 或实验室检测指标，患者是否具有输血指征； （4） 如确需输血治疗，输用何

43、种血液成分？预计数量多少？（ 5）根据患 者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功能情况，提出输血中应注意 的问题；（6）是否已做好发生输血（不良）反应的治疗及抢救措施？ （7）输血前感染筛查指标检查结果。4.2.2 输血记录：在输血当天完成。内容包括：何时开始输血； 输的何种血（血型、血液成分） ；输血量；输血过程中患者有无不良 反应（若有反应，如何处理的及其处理后结果） ；输血过程顺利否； 血袋编号。4.2.3 输血后效果评价记录：在输血后次日完成。主管医师在输 血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相 应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等， 有无输血反

44、应，记录在病程记录中。4.3 【范例】输血前评估记录2013-05-21 16:00:21患者罗著春，男， 78岁，目前诊断： 1.胃窦溃疡； 2.重度贫血。 贫血原因考虑为胃窦溃疡致上消化道慢性失血所致。查体 : 精神差， 贫血貌，眼睑及甲床苍白。查血常规示红细胞数目1.82*10八12/L,血红蛋白浓度54g/L，血型：A型Rh+。有输血指征，拟计划输注红 细胞悬液2u。患者78岁，应适当控制输血速度，输血中严密观察心 率、呼吸。输血前感染筛查指标检查结果为阴性。输血相关风险及注 意事项已告知病员授权代理人，已签署输血治疗知情同意书。熊 xx2013-05-22 18:30:26输血记录病

45、员于 2013年05月22日17:30，经双人查对无误后输注血型 A型RH阳性红细胞悬液2U,血袋号023011310420541。先调整滴速 为 15滴/分，观察 1 5分钟后病员未诉心慌、气促、皮肤瘙痒等不适 后，调整滴速为 30滴/分，于 18:25 输血完毕，输血过程顺利。患者 在输血中及输血后无不良反应发生。熊 xx2013-05-23 17:00:26输血后效果评价记录病员于昨日输入A型RH红细胞悬液2个单位，今日自觉精神、 食欲好转，查体皮肤、粘膜苍白程度减轻，复查血常规示红细胞数目 2.52*10八12/L，血红蛋白浓度70.0g/L，输血治疗有效，无输血不良 反应。熊 xx5

46、. 抢救记录5.1 【规定】 抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录。5.2 【 解 读 】5.2.1 记录内容：病情变化的时间及情况（症状、体征） ；抢救 时间及措施；抢救结果；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。5.2.2 单列标题 - 抢救记录。5.2.3 记录抢救时间应具体到分钟。5.2.4 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5.3 【范例】2013-08-01 17:30:26 抢救记录患者患尿毒症 17 个月，在我院特病门诊行持续性血液透析治疗 （3次/周）。因呼吸困难 1天，加重 1小时于 2013.0

47、8.01 17：20急诊 入院。查体：P186次/分，BP192/IIOmmHg，贫血貌，端坐张口 呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。双肺呼吸粗糙，可闻及大量粗、中湿啰 音及哮鸣音，心浊音界增大，心率 186 次/分，律齐。考虑急性左心 衰。立即采取坐位、双下肢下垂，吸氧；予以咲塞米60mg静脉注射， 利尿；西地兰0.2mg缓慢静脉注射，强心、控制心室率；二羟丙茶碱 0.25g+甲泼尼龙40mg静脉滴入，解痉平喘；含服硝酸甘油 0.3mg、 静脉泵入硝普钠， 降血压、扩血管。半小时后患者呼吸困难明显缓解， 查体：P90次份，BP160/90mmHg,双肺闻及中量中湿啰音及哮鸣音， 继以急诊血液透析。参

48、加抢救人员：梁 x 主治医师，肖 x 助理医师，徐 xx 护师，郭xx 护士，向 x 护士6. 转科记录6.1 【规定】转科记录是指患者住院期间需要转科时， 经转入科室医师会诊并 同意接收后， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出 记录和转入记录。6.2 【 解 读 】6.2.1 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）。6.2.2转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。6.2.3 转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期，转出、 转入科室， 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项

49、或转入诊疗计 划、医师签名等。6.3 【范例】2010-03-09 ， 10:00转出记录谢XX,男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月 于 2010-02-28 入住我科。入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常,营养不 良,慢性病容,神志清晰。皮肤粘膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心 肺无异常发现。腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾 肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查： Hb 90 g/L , RBC 3.2X 1012/L, WBC5.7 X 1 09/L , N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（ +）。入院诊断 : 1. 消化道出

50、血t±d j胃癌？胃溃疡？2. 中度贫血诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑， 氨基酸等药物治疗， 病情无好 转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 x 0.5cm 的溃疡,边缘不规则 ,基底部呈结节状隆起 ,有血性渗出 ,经病理检查 证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经 B超、X线胸片 等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现， 今日上午请胃 肠外科李xx医师会诊，同意转外科手术治疗。目前情况 : 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、 血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺 无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜

51、血（ +）。目前诊断 : 1. 上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）2.中度贫血转科目的及注意事项 : 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较 差，年龄较大， 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症 处理。梁 x2010-03-09 ， 14:00转入记录谢xx, 男, 60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月， 于2010-02-28 收住消化科。 经胃镜和病理检查证实为胃癌， 患者同意 手术于2010-03-09 ， 10:20由消化科转入我科。入院情况 : 患者间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。实验室检查：Hb 90g/L , RBC 3

52、.2X1012/L , WBC 5.7X 109/L，大便潜血（+）。入院诊断 ： 1. 消化道出血胃癌？胃溃疡？2. 中度贫血诊疗经过 ： 经内科给予奥美拉唑治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。目前情况 ： 患者自检查胃镜后， 出现咽痛， 恶心较前明显。 体检： 体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。心脏偶尔闻及早搏，上 腹部未触及包块，中上腹限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。 肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90g/L, RBC 3.2X 1012/l , WBC 5.7X 109/l , N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潜血（+）。目前诊断 ：

53、1. 上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）2. 中度贫血诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治 疗胃癌。因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意 加强营养支持。何X7. 疑难病例讨论记录7.1 【规定】 疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。7.2 【解读】7.2.1 讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业 技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。7.2.2 病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人， 参加人员（注明技术职称） ，医师汇报病史（略）

54、、医师发言（略）， 讨论综合意见：诊断、诊断依据、诊疗计划、预后、记录人签名、科 主任签名。7.2.3 疑难危重病例讨论记录本中的记录要求：按病历书写基 本规范（2010 版）要求记录（医师发言不能省略） ，可以打印。7.3 【范例】2013-07-24:11:00:10 疑难病例讨论记录 讨论时间： 2013年 7月 24日 09:30 讨论地点：内一科医生办公室 主持人：廖 xx 主任医师 参加人员：张 xx 主治医师（科主任） ，梁 x 主治医师、谢 xx 助理 医师、肖x助理医师、万XX助理医师、邓x助理医师、徐XX护师（护 士长）。医师汇报病史：略。 医师发言（分别记录） ：略。 讨

55、论综合意见（ 主持人总结意见 ）： 1.诊断及诊断依据： （ 1）双肺弥漫性间质性肺炎伴感染，依据：发病年龄66岁，起病缓，病程长，进行加重；以刺激性难以忍受 的咳嗽，进行性加重的呼吸困难为主要表现，入院前 1周开始咯脓性痰；查体：双肺中下部可闻及大量细湿啰音，左肺为甚，呈爆裂音；实验室查：血LDH409U/I升高、超敏C反应蛋白338.9mg/L升高，血 沉110mm/h升高；胸部CT检查（川大华西医院）双肺纹理增多、紊 乱，中下肺外带较明显，见网状及蜂窝状影，并伴有磨玻璃样改变及 小片致密影，我院胸部CT:双肺弥漫性网状改变。（2）慢性呼吸衰 竭（I型），依据：双肺弥漫性间质性肺炎基础疾病

56、；呼吸 30次/ 分以上；入院以来指脉氧60-70%。2.诊疗计划：（1）告知家属可去上级医院进一步诊疗；（2）继续在我院治疗：继续给予头孢米诺、左氧氟沙星抗感染；加用雷公 藤多甙调节免疫；待感染控制，行强的松 40mgqc顿服，治疗后减 量；患者呼吸道及皮肤失水较多，且进食差，液体总量控制在1500 2000ml左右，并给予适当热能、营养支持，维持电解质平衡；查自 身抗体、口腔粘膜分泌物再查真菌。3预后：患者病情评估为D型，目前已有双肺间质纤维化，肺功 能极差，合并感染，治疗效果不理想，预后差，随时可能死亡。记录人：谢 xx 科主任：张 xx8. 有创诊疗操作记录8.1【规定】 有创诊疗操作

57、记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、 治疗性操作 （如膀胱镜检查、经输尿管镜输尿管置管、膀胱穿刺造瘘、 胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ）的记录。8.2【解读】8.2.1 应当在操作完成后即刻书写。8.2.2 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一 般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否 向患者说明 .8.2.3操作医师签名。8.3 【范例】 12013-03-10 ， 15：30腰椎穿刺术记录为明确患者发热、头痛、呕吐的原因，指导下一步治疗，向患者及家属交代病情并签手术同意书后，于今日15：00，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎 3-4 间隙为穿刺点 做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用 2%利多卡因 2ml 自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。 左手固定穿刺点皮肤， 右手持穿 刺针垂直与背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm有阻力突然消失落空感。 将针芯缓慢抽出， 可见脑脊液滴出。 接测压管， 脑脊液压力为196mmH2O取下测压表，用无菌试管接脑脊液 4ml,插 入针芯，拨出穿刺针， 覆盖