神经介入手术预案

1、神经介入治疗预案入院处理 ：1, 急诊接诊后立即进行病情评估：是否为 SAH，患者HUNT-HESS分级，生命体征变化，是否需要生命支持；2, 急诊紧急相关处理：相关检查-CT,（部分患者可以急诊CTAQSA,）血常规，凝血功能，心电图等；专科会诊以及入院准备；急诊病情 沟通；3, 入院以后：进一步明确诊断,病情允许则行 DSA,CTA 诊断 ；如果 病情危重 HUNT-HESS4-5 级；沟通后待病情稳定再进一步检查；合 并血肿脑疝病例必要时紧急手术探查减压。4, 进入介入治疗阶段：介入手术计划：1, 术前详细沟通治疗的选择方案以及手术风险,并发症,后遗症；需 要特殊支架准备患者,术前需要仔

2、细药物准备。2, 通知手术室,导管室做好相应准备；3, 器械师准备完善介入材料；4, 全身麻醉,并保持血压平稳；5, 导尿6, 植入 6F 动脉鞘管, 6F Guiding 导引导管连接高压注射器,无菌水 滴注保持畅通；注意全身肝素化；7, 导引导管送达相应水平；8, 三维旋转造影或多体位造影再次观察动脉瘤变化以及瘤颈情况, 并 选择工作角度；9, 微导丝微导管经导引导管送入相应动脉,并路图指示下超选进入 瘤腔（注意释放微管弹力以及阻力,防止瘤壁扎破出血） ；10, 证实微导管到位后,撤出微导丝,沿微导管送入合适微弹簧圈,证 实到位且稳定,造影证实无误后解脱微弹簧圈；依次送入弹簧圈并 均造影证

3、实栓塞达到相对满意,停止栓塞。撤出微管微丝。11 ,拔除导引导管,动脉鞘根据情况决定是否拔除；12,造影证实栓塞情况；13 , 全麻复苏；14, CT 复查；15, 回病房处理：16 ,监测生命体征；注意电解质,肾功能,凝血功能变化； 适当“三高”治疗：适当升高血压,血液稀释,增加血容量； 防止血管痉挛治疗； 右下肢制动,注意穿刺点出血情况以及下肢血运； 进一步沟通病情,告知治疗后风险以及治疗情况。特殊预案：一旦遇到介入栓塞微导管不能到位 ,出血危及生命等情况,可 以采取手术治疗；如果病情发展迅速,来不及手术,甚至病人需要生命体征维持, 做好抢救准备。并做好家属病情沟通。如果血管痉挛无法进行介

4、入,则终止介入,择机再行治疗；支架准备患者严格按照支架植入技术操作，并规范预防血栓处理病人治疗过程回顾在患者完成介入栓塞手术，分析治疗过程，总结其治疗经过， 以及患者治疗过程中危险因素以及成因： 1,首先是机器操作是否熟练， 包括术者和技师。而且出现问题时没有 “统 一”认识，常规故障不明原因。导致治疗时间延长； 2，“全身肝素化”的观念未统一或意见不一致，险些造成导引导管血 凝块冲出致栓塞事件发生；3，治疗过程中 按照规范 顺序进行；4，在 “3D ”旋转造影失败时，因为反复实验机器，而未及时开放滴 注，进行导引导管冲洗，产生致凝现象 ；5，挑选首枚弹簧圈可以商榷。6，对病人出血初期的高凝状

5、态估计不足。针对危险因素有以下想法：1， 加强术者和技师对机器的熟练掌握， 充分利用机器空闲时间训练； 并学会处理，识别常规故障；技师进一步熟悉图像处理过程。2， 统一对“出血性脑血管病肝素化”的认识，并术中专人记录肝素 化；（后附天坛医院在此类病人肝素化过程处理）3， 在治疗过程中分工明确，术者助手各司其职，严密注意导管通畅， 灌注，气泡等情况；4， 严格保持滴注畅通，有利于防止高凝状态下的血栓形成。建议在 常规全脑血管造影过程中严格使用滴注，以形成良好的习惯（这 也是许多神经介入专家的建议） ；附：全身肝素化的方法较多，如间断冲洗法： 2500IU/500ml 生理盐水 溶液，每2-3分钟

6、经导管注入3-5ml;持续滴注法：上述盐水溶液持续滴 注；常用方法为：45IU/kg首剂（一般2000-3000IU）,以后每小时追加 1000IU,专人记录并追加量；天坛医院在处理介入栓塞过程中全身肝素化以及相关用药方法： 出血性疾病的肝素化：全身肝素化：45IU/kg首剂，以后每小时追加1000IU,专人记录并追 加量； 首剂时间：由于是出血性疾病，在导管植入后先以 2500IU/500ml 生理 盐水溶液每2-3分钟经导管注入3-5ml冲洗，在微导管到位或首枚弹簧 圈到位后采取：45IU/kg首剂，以后每小时追加1000IU,专人记录并追 加量。此种用法其理由是：出血性疾病在微导管未到位

7、前如果首剂肝 素应用，有增加出血机会风险。缺血性疾病的肝素化：比出血性疾病相对用量早而且大。首剂肝素量45-50IU /kg，在导引导管植入后即给予，以后每小时 1000IU 追加。尼莫地平的使用：尼莫同（进口）：栓塞手术时2-3mg/h,常规治疗时1mg-2mg/h持续泵 入，日用量 20毫克。而且对于血压影响相对较小。国产尼莫地平：我们还是按照说明书使用，每小时1mg持续泵入（临 床确有病人泵入量稍大时血压下降） 。弹簧圈的选择：首枚弹簧圈：类圆形动脉瘤或囊性动脉瘤者：圈的直径 =（瘤长 +宽） /2，且大于 瘤颈直径；偏硬的圈选相对小， SOFT 圈选偏大；首圈未必选三维；长椭圆形或长条形动脉瘤者：圈的直径v （瘤长+宽）/2