神经外科重症管理专家共识2013版.

1、神经外科重症管理专家共识2013 版滨州医学院附属医院神经外科神经外科重症单元的配置条件参考中国重症加强治疗病房(leu)建设与管理指南 (2006)的规范标准，神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医 师全而负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数 与床位之比为0.5 1:1以上，护士人数与床位数Z比为2 3:1以上。建议单元规模以1020张/100张床位为宜，每病床使用面 积不少于9.5 m2 ,建议15 I8 m2 ,床间距应在1 m以上 单人房间每床使用面积建议为18 -25 m2 o床体需满足 体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在 24度。相对湿度60%左右

2、，可根据情况增加单间病房的 比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净 化设备。神经功能监测ICP CPPCBF神经电生理神经影像ICP CPP本共识建议颅内压监测指征:劇1禅、脇遡縊課于關8W禺分澀洗雄裂 并常者，如來患者年龄>40岁，收缩Jk< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133必要时也行颅内爪监测。 (2)仃明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发件脑出血以及出血破人 脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体怙况决疋实施颅内爪监测 (c3)。 (3)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者的具体情况 (4)隐球菌脑膜炎、结核件脑膜，合并顽固件颅内高压口J以进行频内 压监测并

3、脑室外引流附注控制颅内压。何创颅内压监测的方法尙脑室内、脑实质内、姝冈膜卜腔、駛膜卜和駛膜外。 脑室内置管是目前的金标准,其在监测烦内压的司时可通过释放脑脊液*降 低颜内压，该方法和对准确、漂移少。微小探头监测应该芒入拠层下或者竹 板卜至少2 cm ,颜内压探头的芒人手术要严格遵守无菌操作W (B-2)11, 监测的时程一般不超过14天。进行颜内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为避免灌注压过高适成成人 呼吸脊迫综合征(ARDS),巫型颅脑外伤治疗扌备南建议脑灌注丿k不富超过 70 mm Hg,并遊免低手50 mm Hg ( B- 3),对脑血流、脑氧及脑代谢的辅 助监测也肴利丁脑灌注压的

4、管理。其他神经疾病巫症患者的适宣脑灌注压，以及年龄和关的脑灌注压参考值尚 缺乏关键性的证据资料。颅内斥监测町指导临床治疗， 翊霍齬涵盍棘戮翩测的患者'其在治疗期间高渗液体和过度换 養家压对随体位改变、咳嗽、躁动或压迫颈静脉、扣背、吸疲、罚词等护理 其中攻压迫件窗对颅内压影响最明显。因此，护班过用屮将世/冰头抬前30。 各项治疗、护理操作时应动作轻柔、集中进行有煞减少各项护理操作对频 内压的影响。避免外部因素影响卜读取记录颜内压数值。神经外科重症患者的镇痛镇静脑血流监测 TCD 45-65ML.100G.MIN神经外科重症患者颜内压增高的控制策略正常那儆能瞟聽勰删防綸購翻r擲僦臨m分 1

5、蹬内刚雌 神经外科电症患右颅内miff A的控制策略如卜：(1)体位：头位hr髙30度保持颈部和躯轴线.通过增加挣脉回流來降低颅内压；避免低血爪和低仃效血容肚.通过CVP或Picco监测仪笠阻测血流动力学避免脑低淞注引起的 显缺血以及眉续颅内JEiWA <c-3)l7;(3) 控徊岛血压,肘于原发高血压的患者.在保证脑畔压的悄况卜合理的控制血压,避免过度 幅血流淞注增加颅内压增加再出血和血恥扩人的凤际(C-3)I71;(4) 管理好稱忠者气道，严密监测血气分析.避児低絨血症.维持PC023035 mm Hg为佳,避免 汕应通气后的脑血笛強宇和二氣化嚴辭积厉的脑血脅过喪扩腿及脑I血流过度淞

6、注而用加颅内压：保 障P02 > 80 mm Hg.(5)控制体温J iE常水平或轻度低体温以降低脑代谢率必耍时进行亚低温治疗：6崔鄴跡措施，保持患仙Ra喰曲评分处J-3 亦分3皿P02>95%:(7) 行脑电啊CP探头监测打可以根抓频内爪水平适当通过脑电外弓I流來辅助控制烦内爪，需注 点脑脊液引流肚和速度的介理控制(C-3);渗透件泊疗.对尸打功能好、肉颅压不易炸制而脑水肿明显扒 建议滲透件治疗的II标值为300 -320 mOsm/L;対j：Z年世刍及灯功能容易伤育的述冷 治疗H标町为290 - 300 mOsm/Lo 透件 治疗可选用II-油果神h 口蛋IX 人匸胶体、岛溼盐

7、水。神经外科重症患者的镇痛镇静(一)冃的与意义疇凝曬総觀戯監、嚓嵋勰 囁麟蘇疇? 险，因此必须进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的II的在 于：(1) 消除或减轻出者的疼痛及驱体个适感，减少个良刺激及交感神经系 统的过度兴奋；(2) 帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆;(3) 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谕妄，防止患者的无意识行为扰治 疗，保护崽者的生命安全；(4) 诱导并较氏时间维持一种低代谢的休眠“状态，减少各种丿"激和炎 杠损伤，减轻器官损害，降低代谢减少氧耗氧需；(5) 短效镇静右助于患者配合治疗和护理三、镇痛与镇静实施1镇痛治疗：疼痛评分4分的患者可

8、选川非留体类抗炎落 物(对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道馈荡时 禁用)、非阿片类止痛药、阿片类 止痛药物pl。2镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题, 镇静治疗耍慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必 要性和可行性。镇静治疗期间Ramsay评分或SAS评分可达3 4分，Bls达6585。应 及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静 药物及其剂量以达到并维持预期镇静水F(c-3o 一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙 泊酚、味达I坐仑和右美托咪定。神经外科重症患者的镇痛镇静请妄状态必狈及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意 识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患

9、者则 必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重请妄症状。氟哌 咙醇是治疗谑妄首选的药物（B2）,由于可引起 剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危 险，应用过程中须监测心电图。劳拉西洋或咪哮 达伦可用于紧张不安的谑妄患者。对某些氟哌旋 醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备抗精神病药 物，如氣氮平或奧氮平等。神经外科营养治疗等01肠者肠 合。变 等巾能20用患间和皆棄评何 心灿功否经对时则Yr患营行任 蛋叔肠NRk早K-r症外进有 门啷胃和耕尽要如邠重肠能情 前诒027-2途皿需飙加。择功病 、昭病爵疗。对械供选咽者 ,d'I应疾查2)必W女提者吞患 alio发蹄B

10、-芥2)是竟八合患其在 nm裁营B-但戒-2联养対。 、训、风略的。切BO2有物 强誹入养策择径行級营内没药 体借霹持选途易0惰外肠在服 如诸诱支叮的单”"肠受U营选养足 - 标竝往可营养 指重器定营 估科、评决外 I 评外弩ffi'肠躺饥贝泡肠fllj硕址祁 的经程查程与需田件-Tnr、醉煮仃 统神陽险养理洼条者，荡清患进 传佔严险风营生，患麻者让新 用评病风养内合查周的H性患蹩 使的繫营肠符检>4养養瘤不要 .而、营据.充能者营需W脉，需 估全包搞根径补功患内量肠动下， 评效，跻，途养咽的肠能胃、怨 养有估車笊具养营書口到巫中仰 营能评体床.1营的孙胃达严卒的的 1

11、不面括临等2道进内经能并脑估化呱换乩从括评 验肢养F4h包金 曲紛甸丛血的氐IMJ需田件苛可、开展洼田饮水试验的原因开展洼田饮水试验的原因洼田饮水试验优点&缺点优点：A 1明确不同程度的吞咽功能障A2 给予相应的护理干预A3 避免不必要的留置胃管A4及早予置鼻胃管鼻饲能有效减少肺部感染 的发生率洼田饮水试验方法洼田饮水试验日本学者洼田俊夫提出 的，分级明确清楚，操作简单，利于选择 有治疗适应症的患者，并要求患者意识清 楚并能够按照指令完成试验。治疗及护理干预c患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需 时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（

12、中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以 上或2级；异常：35级洼田饮水试验注意问题：A1 无需告诉患者正在做测试，以防紧张尸MA2 饮水量要准确。A3 饮食指导。讨论I'评估结果：弋二A3级：给予指导自行吞咽训练A4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练A5级：留置胃管洼田饮水试验疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2 级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评 定3级以上洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法：学者提出3种能减少 误吸的条件，根据患者需

13、要条件的多少及 种类逐步分级，分为16及，级别越高吞 咽障碍越轻，6级为正常。洼田吞咽能力评定法评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时 间。1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级:具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。吞咽训练吞咽是不同肌肉在神经支配下协调完 成的生理过程。引发吞咽障碍的病理机制：主要与吞咽、 迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生 的真性延髓性麻痹和双侧皮质或双侧皮质 脑干束损害产生的假性延髓性麻痹有关。吞咽障碍临床特征主要包括：A异常的唇闭合和舌运动A口清

14、除能力的减弱A构音障碍及发声困难，异常的自主咳嗽及 咽反射A口和咽腔传送时间的延迟，咽部食物的残 留及吞咽启动的延迟或缺乏等吞咽训练方法训练步骤：咽冷刺激，常规护理口腔后，用冰冻棉签 醮少许冰轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁， 然后嘱患者进行吞咽动作，以刺激吞咽反 射，并嘱患者做空吞咽功能训练，每日上、 下午各刺激15 min；吞咽训练方法触觉刺激及吸允训练，用手指、棉签或 压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌 部等，以增加这些感官的敏感度。并嘱患 者将戴手套的手指放入口中模仿吸允动作, 反复练习，直到产生中度吸允力量，每次 5-10 min, 2次/min；吞咽训练方法声门上训练，嘱患者充分吸气、

15、憋气， 进行吞咽动作，然后呼气，最后用力咳嗽, 即利用憋气时声门闭锁后咳嗽排出喉头周 围残存食物；面部肌肉训练，包造括唇、舌、颌渐进 式肌肉训练、屏气、发声训练。（二）营养治疗的护理要点1.体位及管道的留置：为了减少吸入性肺炎的发生，床头抬高至少30。，注意采取措施减少躯体下 滑带來的剪切力影响，避免斥搭的发生。留置胃管 时应在测量的基础上多插入7 10 cm。2保证营养液的温度：建议采取加温措施或者使用具有加 温装置的营养泵。3管道的维护：在留置管道时和每次喂养前都应该检查管 道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误人肺内的 风险。为防止管道堵塞，建议每4小时用30 ml温水冲洗管 道1次

16、，每次中断输注或给药前后用30 ml温水冲洗管道。护理操作屮应注意无菌原则，防止护理操作屮的污染，喂 养器具应24 h更换1次。神经外科并发症中枢神经系统感染患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口 分泌物、深静脉导管血、血液等标本进行病原学检验和药 物敏感试验。対了忠音突然逗现的意识变化或者神经体征 M曼化，同时伴肴蒿城,丿卫该进行腰椎穿刺（除罪有腰 穿禁忌证）（C-3） 35 o高度怀疑械内应在腰穿疝首先进行影像学检查（B- 3）,发热患者如果颅内有人工植人物，应获取脑脊液进行 并析（C-3） 35 o明确感染诊断后，进行必要的病灶控制 至关董要，如引流、清创等，因脑脊液引流及分

17、流导致 饨染的銅者，强烈建议撤除引流及分流装囂，再次分流须 辱待脑养液细胞数正常且反复培养阴性后实施。同时积 极寻找并清除其他可能感染的病灶。 3 .诊断方法和诊断标准： （1）体温：超过38 ° c或低于36。c o（2）临床症状：有明确的脑膜刺激征、相关的颜内压增高症 淤或临床影像学证据。进行影像学诊断时推存进行MM平扫和增强检查，如果MRI不 可行，建议进行颅脑CT的平扫和增加检查（B-3）I6J。（3） 血液：白细胞、10 x 109/L或中性粒比例80%0（4）®脊液分析：对怀疑中枢神经系统感染的患者，必须进行脑 脊液的常规、生化分析（除非冇禁忌证）（A可及病原学

18、查， 化脓性感染脑脊液典改变：白细胞总癒、500 x 106/L甚 至 1000 x 106/L,多核80% 糖v0. 8 4.5 mmol/L （或者 2/3血糖水平），蛋白质0.45 g/L,细菌涂片阳性发现， 脑脊液细菌学培养阳性。抗菌药物的选择及使用原则:（I）临丿木诊断为感染时，应根据流行病学特点以及当地抗菌药物 的敏感怙况，尽可能在留取检验及培养抹本后，开始 经验件杭菌药'物治疗，。经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌（A-3） I6d o肩期丿2迫踪病原学结卑及药敏结果，及时调整治疗方条。 （2）抗请药物的选择为易透过血脑屏障的产品，如果发牛MRSA流行匝 怡中枢神经系统感染

19、，建议静脉使用力古霍素治疗（B2） 136,替代 方案町为利奈醴胺（B-2）36l或者横胺卬基异恶I坐（c-3）Wo治疗尽 町能采用静脉途径（因恵者多有颅内压增高,一般不稚荐腰穿輔内注 射的给约模式，必需时可增加脑室内注射途径。）（c3）p7。合并 多亟细菌感染或者合并多系统感染时町联介用药。（3）根/似勺物血脑 洋障通耀兀以仔卑伊旳个催苗论 出枢仲经系统敢睡染一般建以他用 患者能够耐受的劾勃滤明中皿人药物剂星以及氏程落疗（2 鈿或更 长）。癫痫预防神经外科患者预防n：AED的应用:脑肿疗 桂肿瘤）AED不能顶防其首次发初因此i 脑肿瘤患者（G-3） 40 o仃癫痫发作高一 IIJAEDo对于

20、术丿匸尢抽搐发作的脑肿瘤厂 历AED不良反应的患者（B-2:新确诊的脑肿瘤患者（包括原发 预防性AED不应常规用于新确诊的 仃癫痫发作高危XI素的脑肿瘤患者开颅术后可以应 一患者，特别是那些病悄稳沱或疋在经 ,应该在l40J o壬术第1周后遂晰減里片停用抗癫痫药物4a。对于无抑搐找作的脑转移瘤患 职 不椎寿常规侦防栋使用AED（A-1 ）（391 已经抽墉发作旳患者必要时町 以联介用约，但应该避免使用酚;秀导nAED（B- （2）颅脑外伤：严亟颅脑损伤的患者典型农现为氏时间的恵识丧失，CT上衣 现力颅内血肿或脑挫裂伤，和（或）Ml陷件颅骨骨折凹应用预防性AED治疗， 开始为静脉途径负荷量，应在

21、伤后尽早用药以减少伤冶早期痛性发作（7d内） 的风险（AJ）41不推荐在外伤7 d以后常规侦防性应用苯妥英纳、卡马两平或丙戊酸來减少创 伤后晚期癫痫性发作（7d后）的风险（A-1）4lo（3）脑血管病：卒中眉没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AED预防性 拾疗（A-I）13K但是对之询有抽搐如脑实质内血肿或人脑中动脉动脉 瘤的患者川以为億应用（B2）42卒中后有癫痫的患者应HJAED进行治疗。静脉血栓性疾病预防对丁经历较人神经外科手术的患者，常规使用IPC预防血检形成（A-1） 471 ,存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方法（Ipc或加压 鼻力抹）和药物治疗（LMWH或普通肝素（B-

22、2）47O所有急件脑 卒中患者应鼓励丫期活动和摄人足够的水加 以防ll:DVT和肺检塞发 4.o蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深於脉血检的措丿施（A-1）46o LMWH或丹通川索不应在动脉瘤 没有破裂或即将手术的忠者预伤应 用（A-3）47L普通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24h厉开始应 用（A2）w。普通肝索和LMWH应该在颅内手术操作前后24h停用 （A-2）M6L DVT预防的持续时间足不确泄的，但是可以根据患者活 动犢况确总。使用猊血小板治疗治疗缺血性卒中患者,可防ltDVT/肺检塞发生（A- I）f28预防剂量的LMWH或怦通肝索町以谨慎用于存在DVT/肺检塞高 风险的急性缺血性

23、脑卒中的患者（B2） 28，同时应高度警惕出血 凤险o补液体液管理神经外科重症崽者的体敢管理足与其他系统疾病不同的个重要方面, 维持脑灌注压和正常颅内爪是皋本保I鼠 神经外科重症患者常寅莎及 体液半衡管理的问题，I人此作如卜原则性建议：（1）1韦I手术期裁脑损 伤莎珂啲液体补液愿贝|为个体化的充理i卜液而井限制补液，不规逆: 恤补液会玳加患者的病死率47卜迪信对需要大M补液患者常规攵矗 cvp临测。亟型脑外伤患者町葆持等或轻丿殳向血容量；蛛列膜下腔出 血患者，尽量维持等容状态（cvp58 mm Hg）：明确仃恼血管痉挛 时，则需要保持高血容量（cvp>8mm Hg）（G3）191。对于围

24、于术期 的患冷 应该警揭补液过量。提伫CVP寤紂下的出人量平衡，控劇输 液速度，防上短时间内人量输入低渗或启渗液。（2）液体治疗的时机和 种类：多发伤导致失血性休克的治疗般要遵循尽早使液体达到设怎 液体量的原则。在复苏治疗的液体选样匚啟主张早沏丿"用晶体液 人応补液，不Xim汕Mil管收缩剂没仃皿据显小胶体液复苏优 八沽休汶-补充不足，极易导致脑缺血的发牛。320対于容量补充<50 ml/kgfKj患者，推荐价格对对更便空、更容易获得和不良反 应更小的等渗晶体液< B-2） 19 o对于血容补充超过60 ml/kg的需大屋补液患 者，在补充晶体液的同时，增加胶体溶液，技体

25、液包括、轻 乙基淀粉.明胶解液、匍聚糖注射液等（B-2） c但是要禹度重视胶体液潜在 的肾功能损害及凝血障倚等不良反应。II露林能够迅速提臨血紧渗透丿k从血 昧创降低颅内爪的冃的.II屈醇存0. 25 1 g/kgfKl剂址时即右®弭的降颜斥 效果，相抑;病情调整，频率为1次/46 h脚卑漏乗渗透压在300 320 mosm/L. II露醇的利丿求作用，会适成禹铺血症和血浆渗透压改变，内此应该 进行仃效血架渗透压监测（B-2）w,在肾功能障碍、心哀、肺水肿时根据检验 和检杳结果慎用或停用。高渗盐水川以减少液体总人hh促进术屮液体循环 和降低颅压，其降颅压起效较II露醇更快.效吳更持久，11在II露醇降颅压 隸籃聽辭辭 呼吸系统管理 7）呼吸支持的终极目标是达到正常生理状态, 呼吸机设置的调节应维持S