第五章 脉 诊

1、第五章 脉 诊第一节 脉象形成的原理一、心、脉是形成脉象的主要脏器1.心： 心阴、心血心脏生理活动的物质基础 心气、心阳推动心脏的功能活动 心气旺盛 血液充盈 心脏搏动和谐有力 心阴心阳调和 脉象和缓从容，均匀有力 情绪稳定心气不足血液亏虚 脉象过大、过小、过强过弱心阴心阳失调 过速过迟，节律失常，动数无序情绪不稳 阴血充盛心脉得以充盈 心 阳气旺盛心脉得以运行 精神稳定2.脉：为血之府 气血运行的通道 心脉相接， 约束和推进血液顺脉运行 气血周流不息，正常循行。二、气血是形成脉象的物质基础 1.气 宗气贯心脉而行血气 气属阳主动、推动面广，固摄血液， 心气鼓舞心脉运行 调节心搏节律 2. 血

2、血充于脉脉来充盈有力； 气血病变 气血不足脉象不足或虚无力；气滞血瘀脉象细涩不利；气盛血流薄疾脉多洪大滑数；阳气升腾脉浮而大；气虚下陷脉沉而细。三、其他脏腑与脉象形成的关系 1. 肺主气司呼吸呼吸运行调节脉动肺朝百脉 百脉来朝于肺 肺敷布富含营养的血液 2. 脾胃为气血生化之源，脾统血，统摄血液脉道而行。气血充足脉形从容，徐和，软滑脉以脾气为本。 3、肝藏血贮藏血液，调节血量适应机体的需要 4、肾藏精：精血相生血流充盛脉道充盈精能化气肾气充盛脉重按不绝；尺脉有力有根总归纳：脉象形成的原理：一、保持脉道正常运行的因素：1、心主血脉；2、肺朝百脉；3、脾统血；4、肝调节血量；5、肾的原动力作用。二

3、、保持脉道内血液充足的因素：1、精微上输于心肺心化赤心生血（心阳的作用）；2、肺受水谷精微吸入清气而为血；3、脾生血；4、肝藏血；5、肾藏精，精生血。第二节 诊脉的部位和方法一、诊脉部位（一）三部九候法：内经素问分人体上、中、下三部，每部又分天、地、人三候，共九候。（二）人迎寸口诊法：灵枢终始人迎颈总动脉反映体表情况 相互参照寸口桡动脉反映内脏情况 进行诊断（三）仲景三部诊法寸口脉候脏腑病变趺阳脉足背动脉候胃气太溪脉内踝上动脉候肾气（四）寸口诊法 1、寸口脉反映脏腑病变的原理：（1） 寸口位于手太阴肺经的原穴部位，为脉之大会。（2） 手太阴肺经起于中焦，故可观察胃气强弱。（3） 脏腑之气血皆通

4、过百脉朝向于肺，其生病理变化皆可反映于寸口脉象。2、寸口脉部位的划分 桡骨茎突腕侧寸部 双手共六部寸口脉 桡骨茎突内侧关部 每部分又分浮、中、沉 桡骨茎突肘侧尺部 每部分三部九候3、寸、关、尺分候脏腑（1） 左寸心 左 左关肝胆 左尺肾（脐以下至足的病变） 右寸肺（胸以上至头部的疾病）右 右关脾胃（隔以下到脐以上的疾病） 右尺肾（脐以下的至足的疾病）（2）寸口脉象主病的意义：“独异”提示有病变意义4、以浮、中、沉分候脏腑 浮取候心 浮取候肺左 中取候肝 右 中取候脾 沉取候肾 沉取候肾(命门肾阳)二、诊脉方法（一）指法 1、布指方法：（1）三指平齐、与病体脉呈450，（2）三指与寸关尺的对应关

5、系：先以中指定关；食指在关前定寸，无名指在关后定尺；布指疏密应根据病人的身材高矮与医生手指的粗细来定。（3）小儿寸口诊脉法 “一指定关法”：用医生的食指或拇指，指尖朝向患儿肘关节，一指诊三部脉，不细分寸、关、尺三部。2、常用诊脉指法（1）举法：医生用轻指力，按在寸口脉搏跳动部位，体察脉象，又称“浮取”。（2）按法：沉取：医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。中取：医生手指用力适中，按至肌肉以体察脉象。（3）寻法：寻找 从轻重，从重轻 （垂直方向） 左右推寻 （水平方向） 三指交替按脉，寻找脉动最明显部位（单按） 调节最适当的指力（4）循法：用指目沿脉道的轴向上下指指相移的诊脉法，以体会脉动

6、应指范围的长短和脉搏来势的虚实。（5）推法：指目对准脉脊后，顺应脉搏的动势，左右内外微之推动，以进一步体会脉象。（6）总按：用三指同时用力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态，脉位的浮沉等。（7）单按：用一只手指诊察一部脉象的方法，主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。（二）平息和体位：1、平息：医者在诊脉时保持呼吸调匀，清心宁神，以自己的呼吸计算病人的脉率。（1）以医生的一次正常呼吸为时间单位，检测病人脉动次数，一息四至（一呼一吸为一息）（2）平息有利于医生的思想集中和专一，可仔细地辨别脉象。2、体位：病人取正坐，或仰卧位，前臂与心脏保持同一水平（坐位时屈肘），手掌

7、向上，手腕向背侧下垂腕下垫脉枕。（三）诊脉时间： 最佳时间：以清晨（平旦）未起床，未进食时为宜。一般情况：让病人在安静环境中休息510分钟，诊脉时病人情绪应稳定。第三节 脉象要素一、 脉位：指脉搏跳动显现的部位和长度。二、 脉次：指脉搏跳动的至数和节律。三、 脉形：指脉搏跳动的宽度等形态。四、 脉势：指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。第四节 正常脉象一、正常脉象（平脉、常脉）（一）正常脉象：1形态特征：寸关尺三部皆有脉，不浮不沉，不快不慢，不大不小，从容和缓，节律一致，尺脉沉取不绝，并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。2至数特点：平脉至数因年龄不同而不同，3岁以下一息七、八至，5-

8、6岁一息六至，成人一息四、五至（72-80次/分）。（二）正常脉象的特征1、胃胃气 脉位居中， 反映脾胃运化功能 正常 不疾不徐，营养状况 脉律调匀， 脉势从容、徐和、软滑 病脉不论何脉，但有冲和之象为有胃气2、神神气 正常脉律整齐，柔和有力有神诊察精气盛亏 微弱之脉，未至于散乱而完全无力与胃气盛衰相关 弦实之脉，仍带柔和之象 病脉 脉来散乱，时大时小，时疾时徐，时断时续 无神 弦实过硬 微弱欲无 脉贵有神与脉有胃气的表现基本一致：和缓有力之象。3、根 脉有根基，观察肾气的盛衰二、脉象的生理变异1、年龄：儿童脉象小数 青年平滑（弦细） 老人弦硬、细弱2、性别：妇女濡细带数 妊娠滑数 男子宽大而

9、缓 3、形体：肥胖多沉细； 消瘦多浮大； 高大脉长；矮小脉短；运动、饱餐、酒后脉多滑数有力；饥饿脉多软弱。4、精神情志：怒伤肝 脉多弦急 日久，脉多弦细（劲）惊气乱脉动无序 5、季节：春胃微弦，夏胃微钩(洪)，秋胃微重(浮)，冬胃微石(沉)6、昼夜：白昼：脉象偏浮而有力；夜间：脉象偏沉而细软；7、地理：江南人脉多软弱；北方人脉多沉实。8、生理性变异的脉位斜飞脉：脉由尺部斜向手背；反关脉：脉象出现在寸口背侧；六阴脉：六脉沉细等同，无病候；六阳脉：六脉浮大等同，无病候。第五节 常见脉象及临床意义一、脉位分类：(一) 脉位浮1、浮脉：轻按即得 邪侵肌表气血趋表,抗御外邪,脉气鼓动于外 重按反减 风寒

10、表证浮紧 (举之有余 表证 风热表证浮数按之不足) 邪盛正不虚浮而有力 虚人外感 浮而无力 邪盛正虚 里证举之相对有余，按之非常不足 久病体虚浮而无力 脉浮虚阳气虚衰、虚阳外越浮而无根 生理性浮脉秋浮2、散脉：浮而散乱无根 元气耗散（节律不齐或脉力不匀） 脏腑精气欲绝（古人谓：散似杨花无定踪） 尤见心肾之气将绝的危重病症病情危重的征象 3、芤脉：浮大而软边实中空如按葱管（软） 突然大量失血营血不足无以充脉津液大伤阴不维阳阳气浮散， 多见于失血，伤阴之际呕血，外伤大出血，严重吐泻 。（有效血容量急速大量减少）4、革脉： 中空外坚 精气不藏 多见于 浮弦搏指 正气不固 亡血失精 如按鼓皮 气无所恋

11、，浮越于外 半产漏下 （浮弦中空）5、洪脉（见于宽大脉类） 6、濡脉（见于细小脉类）（二）脉位沉1、 沉脉：轻取不应重按始得里证的主脉（举之不足按之有余）沉而有力邪郁于里（气滞、血瘀、食积、痰饮）气血受阻阳气被遏实证 沉而无力脏腑虚弱，正气不足虚证生理性沉脉 肥胖者 冬季脉六阴脉实证 沉迟有力里实寒证 沉弦肝郁气滞，或不饮内停虚证 沉迟无力（沉微细弱）里虚寒证， 沉涩血瘀，尤见于阳虚寒凝血瘀，沉缓脾肾阳虚，水湿停留，沉细数阴虚内热，或血虚。2、牢脉：沉而实大弦长 阴寒内积 多见于阴寒内盛坚着不移（沉弦实脉）沉取始得 阳气沉潜 疝气癥瘕之实证3、伏脉深沉伏匿 邪闭，厥证，痛极邪气内伏，脉气不得宣

12、通 重按着骨始得 阴盛阳衰 甚至伏而不见 暴病见之 阴阳乖戾 厥脱证之先兆 久病见之气血亏损，阴枯阳竭 危重病见伏脉寸口，跌阳，太溪皆不见4、弱脉二、脉率分类 （一）脉率减慢： 1、迟脉脉来缓慢 迟而有力寒凝、阳气一息脉动三至 寒证主脉 失于宣通实寒 （60次/分以下） 迟而无力阳气虚弱 失于温运虚寒 邪热结聚经隧阻滞迟而有力（如阳明腑实证） 生理性迟脉 运动员迟而缓和入睡时 2、缓脉脉来和缓息四至脉有胃气正常人的平脉脉势纵缓 脾虚气血不足，血脉失充鼓动无力 缓怠无力 湿邪困阻脉道受遏血行缓怠3、结脉：4、代脉：（二）脉率加速： 数而有力邪热亢盛 实热 洪数1、数脉： 热证主脉 气血运行加速

13、滑数 脉来急促 数而无力阴虚内热细数一息五六至 虚阳外浮浮大虚数，数而无力，按之空豁（90次/分） 生理性数脉 运动状态情绪激动小儿2、疾脉 疾而有力阻亢无制（真阴垂绝之候） 脉来急疾 （阳气急亢，可见于瘿瘤，心悸等病） 一息七至以上 疾而虚弱阳气将绝之征3、促脉：三、脉宽度分类（一）宽大脉 1、洪脉：浮大有力 邪热亢盛，内热充斥 脉道扩张来盛去衰 主热证 气盛血涌 洪数状如波涛汹涌 泄利日久 阴血亏损 浮取盛大 呕血、咳血 元气大伤 沉取无根 洪大、躁急阴精耗竭孤阳欲外越 生理性洪脉夏季平脉2、大脉： 健康人脉大而和缓，从容，三部皆大脉体宽大 体魄健壮之象无汹涌之势 病中见脉大病情加重 脉大

14、而数实邪实 脉大而无力正虚3、实脉4、牢脉（二）细小脉1、细脉： 营血亏虚不能充盈脉道 细小软脉细如线,应指明显 气血两虚 气虚不足，无力鼓动血行 弱无力脉道拘急收缩脉细而兼弦紧（指感：脉道狭小，细而 伤寒 直软、按之不绝） 疼痛 湿邪阻遏脉道脉象细缓2、微脉：极细极软 阴阳气血虚甚鼓动无力 按之欲绝 久病见之为正气将绝 若有若无 新病见之为阳气暴脱3、弱脉：极软而沉细 阳气虚衰 多见于久病虚弱之体 气血俱虚3、濡脉：（软脉） 崩中漏下 浮而细软，应指少力 诸虚 虚劳失精 轻按即得，重按不显 内伤泄泻 自汗喘息 阴阳气血不足 湿困脾胃，阻遏阳气四、脉长度分类 1、长脉 脉长而洪数阳毒内蕴脉动超

15、过三部 阳证 邪气盛实 长而洪大热深、癫狂脉体较长 热证 正气不衰 长而搏结阳明热伏 实证 邪正搏击 长而弦肝气上逆，气滞化火 肝火挟痰 虚寒败证（戴阳证）细长而不鼓 生理性长脉长而柔和2、短脉脉动不足本位 主气病 气郁血瘀，痰阻食积阻滞脉道脉短有力 邪尺脉常不显 气虚无力鼓动血行脉短无力(正虚) 实五、脉力度分类 （一）无力脉1、虚脉无力脉的总称虚证 举之无力，按之空豁 应指松软（三部举按皆无力）气虚 无力推动血行，搏击力弱脉来无力 气虚不能收敛，脉道松驰按之空豁血虚脉道不充脉细无力（虚细）阳虚 迟而无力（虚迟）数而无力（虚细数）2、其他无力脉：细脉、微脉、弱脉、濡脉、芤脉、散脉（二）有力脉

16、1、实脉实证 实热证脉实而偏浮数充盛有力，来去俱盛 实寒证脉实而偏沉迟应指幅幅，举按皆然 病久见实脉孤阳外越的先兆，预后不良六阳脉六部脉实大和缓，见于正常人 2、其他有力脉：弦脉、紧脉、牢脉、伏脉、动脉、滑脉六、脉流利度分类 （一）脉来滑利1、滑脉 痰饮邪气内盛 鼓动脉气往来流利， 食滞气实血涌如盘走珠 实热血热沸腾应指圆滑 平人滑而和缓 妊娠常见滑脉2、动脉：阴阳相搏之候滑数而短 惊恐惊则气乱多见于关部 疼痛痛则气结（二）脉来涩滞涩脉形细行迟，艰涩不畅 伤精血少经脉失濡，涩而不畅涩而无力脉律、脉力不匀，如轻刀刮竹 痰食内停 血脉痹阻 涩而有力（如病蚕食叶，如雨沾沙） 气滞血瘀 涩而不行七、脉

17、紧张度分类 （一）弦脉： 气滞弦而郁端直以长 肝胆病 肝火旺弦数如按琴弦 阴虚细弦（数）(挺直、劲急) 湿热弦滑数 诸痛证弦紧脉 主寒常见于寒滞肝脉 主痛肝郁气滞、胁痛 （寒凝气滞） 痰饮弦滑 木乘土弦缓 肝病及肾（肝肾阴虚）弦细（数）胃气已败弦劲如循刀刃生理性 春脉微弦弦脉 中老年常见脉2、紧脉： 脉形紧急，如牵绳转索 实塞证（风寒搏结） 或按之更加绷急有力 痛证 宿食内阻八、脉均匀度分类：促而有力1、促脉： 阳盛实热脉数而时一止 邪实阻滞止无定数 脏气衰败 气血运行不相顺接 阴液亏耗 而见脉促，脉促而无力 真元衰惫2、结脉 气血痰食停滞 心阳被郁脉气阻滞脉缓而时一止 阴盛气结 寒邪阻遏经络

18、 结而有力止无定数 气虚血弱结而无力3、代脉：缓而时一止 脏气衰微气血虚衰脉气运行不相直接止有定数 痹病疼痛 邪气阻抑脉道血行涩滞间隔时长 跌打损伤 脉代而应指有力 七情过极第六节 脉象类比、相兼和真脏脉一、相类脉比较1、脉位类： 浮脉脉位浅显 虚脉浮大无力，不任重按平脉脉位居中 轻按即得 芤脉浮大中空，有边无中 不浮不沉 革脉浮而弦，按之钟空， 如按鼓皮散脉浮而散乱 濡脉浮而软小 洪脉浮大有力 沉脉脉位深沉 伏脉（重按着骨始得）， 重按始得 紧贴于骨 牢脉沉而实大弦长 弱脉沉而细软2、脉率类 至数快 数脉一息五至以上（90次/分） 疾脉一息七至以上（120次/分）促脉数而时一止动脉滑数而短

19、至数慢 迟脉一息三至以下（60次/分）缓脉一息四至，稍疾于迟，来去怠缓结脉缓而时一止3、脉宽度类 大脉脉宽倍于平脉脉宽 洪脉浮大有力，来盛去衰，有波涛拍岸之势 实脉脉大有力，浮沉皆然， 芤脉浮大中空，如按葱管细脉脉细如线，应指明显脉细 微脉极软而细，若有若无 弱脉沉细而软，重按乃得 濡脉浮细而软，轻取乃得4、脉长度类 脉位长 长脉脉动应指超逾三部 平脉应指可及 弦脉端直以长，如按琴弦 寸、关、尺三部 牢、洪、实三脉亦有长脉特点 脉位短 短脉脉动应指不及三部 动脉短而滑数5、脉力度类 虚脉搏指无力 微弱濡细软无力反应机体 按之无根 虚散芤革浮大无根或中空虚实状况 长大有力 洪脉浮大有力,来盛去衰

20、,浮大于沉 实脉浮沉皆然 长脉超逾三部，脉力逊于洪实脉 来去俱盛 弦脉端直以长，应指有紧张感， 但脉宽、脉力皆不及洪实脉6、脉流利度类 滑利带数滑脉往来流利圆滑 数脉频率快一息五至以上 如珠走盘，其势较数 动脉短而滑数，厥厥动摇脉来缓慢 涩脉 往来不利，其势艰难 结脉缓而时一止，止无定数脉律不齐 三五不匀，似止非止 代脉止有定数7、脉紧张度类 弦脉端直以长，如按琴弦脉象应指紧急 紧脉比弦脉有力，紧急端直绷紧如弦线 革脉浮取弦大、重按中空、如按鼓皮 牢脉浮取不应指、重按实大弦长，推之不移8、脉均匀度类 促脉数而时一止，止无定时节律不齐 结脉缓而时一止，止而复来，止无定数 代脉缓而时止，止有定数节

21、律伴脉力 涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止形态均不一致 散脉浮而散乱，按之无力 代脉脉缓而时一止，止有定数二、相兼脉相兼脉凡由二种或二种以上的单因素脉或复合脉同时出现构成的脉象称之。 主病各种脉象主病的综合，如： 浮表 主表寒证紧寒 单因素脉浮、沉、迟、数、虚、实、长、短、大、细脉 一种脉由多种单因素脉合成如： 弱沉、细、虚复合脉 濡浮细而软 动滑、数、短二种以上单因素脉同时出现 牢沉实大弦长三、真脏脉：在疾病重危期出现的脉象，又称败脉、绝脉、死脉、怪脉特点：无胃、无神、无根病机：病邪深重，元气衰竭，胃气已败的征象。1、无胃之脉 无冲和之象 偃刀脉脉来弦急，如循刀刃。应指坚搏 转豆脉

22、脉动短小而坚搏，如循薏苡子。弹石脉急促而坚硬如弹石。邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝肾等脏气独现，是病情重危的征兆之一。2、无根之脉虚大无根或 釜沸脉浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根。微弱不应指 鱼翔脉脉在皮肤，头定尾摇，似有似无，如鱼游水 虾游脉脉在皮肤，如虾游水，时而跌然而去，须臾又来，位急促躁动之象。 3、无神之脉脉率无序 雀啄脉脉在筋肉间，连连数急，三五不调，脉形散乱 止而复作，如雀啄食。 屋漏脉如屋漏残滴，良久一滴（溅起无力） 解索脉脉来乍疏乍密，如解乱绳。 脾胃、肾中阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。思考题：1.脉象的形成与哪些脏腑有关（简述）2.寸、关、尺如何分候脏腑3.寸口脉的浮、中、沉如何分候脏腑4.正常人的脉象有何特征？5. 举、按、寻；总按，单按；一指定关。6. 名解：斜飞道，反关脉，六阴脉，六阳脉7. 四季脉象有何特点？8. 常见脉象及临床意义如何？特点、主病如何？ 复习思考题1.何谓脉、脉搏、脉象、脉诊？2.简述中医脉诊的原理。3.简述寸口诊脉候病的原理及寸口部分脏腑。4.怎样进行脉诊的人迎寸口诊法判断病证？5.解释名词：举、按、寻、单诊、总按。6.何谓平息？正常人平息脉次为多少？7.怎样理解“诊