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文档简介

1、.入院记录（一） 姓名：何仁贵 籍贯：湖南安乡县人 性别：男性 民族：汉族 年龄：61岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址：安乡焦圻安金4组 入院时间：2011.11.16 11：30 记录日期：2011.11.16 12：30 病史陈述者：患者本人 主诉：反复头昏，口腔、舌尖疼痛3月，加重3天现病史：患者近3月来反复出现头昏，口腔、舌尖疼痛，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，曾在外院诊断为高血压病，口腔溃疡，每经治疗后好转，但时有反复，近3天感上症加重，遂今日就诊我院并收住我科，此次发病以来，精神可，大小便正常。既往史：否认肝炎，结核等传染病史，无药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，未到过外地，否认血

2、吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，亦无其他特殊嗜好，平素饮食起居规律，无重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚，子女、配偶均体健。家族史：家族中无特殊病史可查询。体查： T 36.5 P 66次分 R 20次分 BP 15090mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，体查合作，全身皮肤、黏膜无黄染、紫癜、皮疹、出血点。表浅淋巴结未触及。头颅五官形态大小正常无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻外观无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻翼无扇动，各鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜，舌尖及舌底可见数个溃疡，咽部稍充血，扁桃体不大，颈软，双颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不

3、肿大。胸部对称无畸形，前后径及肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称自如，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界扩大不明显，心率66次/分，律齐，未闻及明 入院记录（二）显杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，无包块，肝、脾未触及，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢对称无畸形，运动可，双膝反射正常，双下肢无水肿。生理反射存在，克、布、巴氏征阴阴性。辅助检查：缺如入院诊断：1，原发性高血压病2，口腔溃疡 医师 李成耀首次病程记录2011年11月14日12：10一、病例特点：1，患者男性，61岁，病程3月，加重3天 2，临床表现：反复头昏，口腔疼痛 3，既往史：否认肝炎，结核等传染病史，无药物过敏史及输血史。4，体查：T365 P66次/分 R20次/分 BP150/90mmhg双瞳孔等大等圆，对光反应可，口腔黏膜，舌尖及舌底可见数个溃疡，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心界不扩大，心率6,6次/分，律齐，无明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，两下肢无明显水肿。5，门诊资料：缺如二、入院诊断：1，原

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