2016年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结（精简版）

1、 详细定稿版2016年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结2016年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结 16年上半年医疗、工伤、生育 上半年，全市医疗保险经办机构在市委、市政府的正确领导下，在市人社局的直接指导下，以实现“人人享有基本医疗保障”为目标，以推进医疗费用即时结算为突破口，求真务实，开拓奋进，克难攻坚，奋力拼搏，多数工作实现了时间过半，任务过半，部分工作走在了全省前列。现将16年上半年工作总结如下： 一、基本运行情况 （一）三项保险参保覆盖情况。截止6月底，全市三项保险参保1628458人，参保率99.9%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保1248597人，参保率99.9%。其

2、中，职工医疗保险参保337711人，参保率99.9%；居民医疗保险参保 910886人，参保率99.9%。工伤保险参保241000人，参保率100%；生育保险参保1300人，参保率100%。从市本级来看，三项保险参保284879人，参保率99.6%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保1687人，参保率99.4%。其中，职工医疗保险参保68385人，参保率99.5%；居民医疗保险参保132902人，参保率99.3%。工伤保险参保518人，参保率100%；生育保险参保31771人，参保率100%。 （二）三项保险基金入库情况。截止6月底，全市三项保险基金入库45742万元，年度入库率.3%。

3、就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库2万元，入库率.1%。其中，职工医疗保险基金入库27759万元，入库率.1%；居民医疗保险基金入库15813万元，入库率51 %。工伤保险基金入库1511万元，入库率.3%；生育保险基金入库659万元，入库率.6%。从市本级来看，三项保险基金入库113.5万元，年度入库率.2%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库123.1万元，入库率51.6 %。其中，职工医疗保险基金入库 8364.1 万元，入库率51%；居民医疗保险基金入库29万元，入库率.2%。工伤保险基金入库517.4万元，入库率%；生育保险基金入库4万元，入库率%。 （三

4、）三项保险待遇落实情况。截止6月底，全市三项保险基金支出228.5万元，支出率49.1%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出1.6万元，支出率51.9%。其中，住院8人次，政策范围内综合报销率75.9%。居民医疗保险基金支出7013.4万元，支出率.3%。其中，住院182人次，政策范围内综合报销率70.6%。工伤保险基金支出786.2万元，支出率.8%；生育保险基金支出2.3万元，支出率37.1%。从市本级来看，三项保险基金支出5855.6万元，支出率51.6%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出.42万元，支出率.9%。其中，住院 人次，政策范围内综合报销率76.

5、2%。居民医疗保险基金支出1191.万元，支出率.7%。其中，住院31人次，政策范围内综合报销率71.1%。工伤保险基金支出8.万元，支出率%；生育保险基金支出61.08 万元，支出率30%。 二、主要工作措施 （一）应核尽核，三项保险基金规模得到巩固扩大。16年全市医疗保险经办机构依托结算中心，积极主动参与缴费基数核定工作，并通过应核尽核，力促单位缴费，在巩固三项保险参保覆盖面的同时，进一步扩大了基金入库规模，效果明显。经测算，16年，全市职工医疗保险局核定应参保单位7985家，应缴基金5.54亿元。居民应参保数 人，筹资总额达到 万元（含财政补助）。工伤保险核定应缴基金 万元；生育保险核定

6、应缴基金 万元。三项保险基金合计预计总收入将达到9.09亿元。市本级16年职工医疗保险局核定应参保单位1000家，应缴基金9.4万元。居民应参保数13人，筹资总额达到4613.1万元（含财政补助）。两项合计预计三项保险总收入将达到519.1万元。工伤保险核定应缴基金 万元，生育保险基金应缴 万元。三项保险基金合计预计总收入将达到 万元。为保证基金缴费进度，开年以来，汉川市组织人员采取电话催、上门催的办法，向0多家机关事业单位、0多家企业发出核定通知单，催促单位企业按时核定缴费，效果明显。 （二）二次补偿，全面提高参保人员医疗保险待遇。根据孝感政办发【16】138号和孝政发【16】31号文件“关

7、于建立城镇职工和城镇居民住院医疗费用二次补偿制度。在年底结余超过10%以上部分基金，用于对参保职工、参保居民大病患者住院医疗费用进行再补偿”的精神，市本级结合16年度职工医保和居民医保基金运行情况，于今年年初启动实施了16年度市直城镇职工和居民参保人员住院医疗费用二次补偿。据统计，享受职工医疗费用二次补偿的人员9人，职工医保统筹基金支出总费用为280.9万元；享受居民医疗费用二次补偿的人员199人，居民医疗保险基金支出总费用为7.5万元。安陆市从16年5月27日开始，对16年度城镇职工和居民大额医疗费用进行第二次补偿。据统计，城镇职工173人，支付金额13794.48元。城镇居民161人，支付

8、180.98元。孝昌县根据孝昌政发166号文件有关规定，为16年度参保患者住院报销后政策内自付累计超过3000元、低于13000元的部分给予补偿，共为5名参保患者支付补偿款63万元。孝南区根据基金结余情况与市本级同时开展了职工、居民住院医疗费用二次补偿。上述县市区二次补偿的开展，进一步提高了基金使用效率，减轻了大病患者住院医疗费用负担，赢得了参保人员对医保制度的进一步理解与支持，增强了医保政策服务效应。 （三）落实政策，启动门诊统筹和慢性病审批工作。16年上半年，全市根据孝感市城镇居民基本医疗保险普通门诊管理管理暂行办法（孝人社发【16】号）关于首诊签约、费用包干的精神，启动实施了新一轮居民门

9、诊统筹工作。截止6月底，全市在各定点医院门诊签约人数 人，就诊已达 人次。其中，市本级在各定点医院门诊签约人数14人，就诊已达 人。同时，根据关于城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用支付管理的通知（孝人社发【16】13号）精神，全市开展了16年度慢性病患者就医认定工作。据统计，至16年全市已通过审批纳入慢性病管理的患者 人。其中，16年组织专家评定纳入慢性病管理的患者 人。从市本级来看，纳入慢性病管理的患者 人。其中，16年组织医疗专家对慢性病资料进行评审，整理，建档、输微后，纳入慢性病管理的患者，职工691人，居民198人。纳入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病门诊就医购药定点服务。

10、 （四）集中宣传，全力推进工伤保险扩面覆盖工作。根据国家人社部办公厅关于开展16年全国工伤保险集中宣传活动的通知（人社厅函【16】158号）及省人社厅办公室关于开展16年全国工伤保险集中宣传活动的通知（鄂人社办发【16】33号）的有关要求，为抓住工伤保险条例颁布10周年的有利契机，切实做好我市社会保险法和工伤保险条例宣传工作，进一步增强广大劳动者的维权意识和用人单位遵纪守法的自觉性，营造扩面征缴的良好舆论环境，我市于16年5月2至5月15在全市范围内开展工伤保险集中宣传活动。这次集中宣传活动，全市各地在5月9日安排工作人员在人员集中的主要街道、社区等公共场所，采取拉横幅和设置宣传点的办法，宣传

11、政策、发放资料、开展现场咨询，大力宣传工伤保险政策，收到了较好地效果。市本级与孝南区联合开展宣传活动，（本文出自范文.先.生 ）并组织人员深入黄麦岭磷化工集团、孝棉集团等企业开展现场座谈。在孝感晚报刊登答记者问，在电视台和上开展访谈，解读工伤保险政策，营造了良好的扩面氛围。汉川市以工伤保险条例颁布十周年为契机，深入大型企业和主要事业单位进行宣传，悬挂宣传横幅12条，发放宣传单00份。通过宣传促进，16年新增参保事业单位78家，使事业单位工伤保险参保率有了一个较大的跃升。 （五）先行探索，将行政单位女职工纳入生育保险。为解决行政单位女职工生育待遇问题，今年以来，市妇联、市财政、市人社等三部门多次

12、协商，从维护行政单位女职工权益，切实解决行政单位女职工生育待遇问题出发，我们在国家和省政府生育保险办法未出台前，根据国务院法制办公布的生育保险办法（征求意见稿）和16年湖北省人社厅湖北省生育保险办法（送审稿）的精神，结合我市生育保险工作实际，于今年上半年出台了市人力资源和社会保障局关于调整生育保险有关政策的通知（孝人社规【16】1号），规定“孝感市境内的国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工，应当参加生育保险。”明确将行政单位纳入生育保险。其主要政策内容：一是享受条件。规定“凡在用人单位连续工作满半年且所在用人单位已缴纳生育保险费的女职工，符合国家计划生

13、育政策生育的，可以享受生育保险待遇。”二是支付标准。规定“凡在生育保险协议服务医疗机构发生的符合湖北省生育保险目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准规定的生育医疗费、流产医疗费、计划生育手术费按80%报销。”参保单位女职工发生的生育保险费用，16年按本标准执行。该办法的实施，不仅解决了长期以来未得到解决的行政单位女职工生育待遇问题，而且扩大了生育保险的覆盖范围，为我们进一步推动生育保险工作的发展提供了条件。 （六）完善政策，拟出台大病医疗保险等三个办法。根据省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知（鄂政办发【16】6号）和关于印发16年医疗、工伤和生育保险经办服务

14、管理工作要点的通知（鄂医险函【16】12号）精神，为进一步完善三项保险政策，建立健全委托商业保险承办三项保险的工作机制，今年上半年，我们组织人员起草了孝感市城镇大病医疗保险办法、孝感市城镇意外伤害保险办法和孝感市工伤保险工亡补充保险办法。经过征求意见，近期，孝感市城镇大病医疗保险办法已经市长办公会议通过，正式文件正待下发执行。其他两个文件正在征求意见阶段。与此同时，各县市区与人保健康保险公司的大病医疗保险合作正有序开展。孝昌县协助人保健康公司做好大病医疗保险赔付测算工作，并督促其按时足额发放待遇，根据16年11月签订的大病保险协议，赔付132名患者近0万元，有效减轻了重特大疾病患者负担。孝南、

15、应城、安陆、云梦等地根据政策要求，与人保健康公司签订协议、招聘办公人员，推进大病医疗保险的各项准备工作正在有序进行。各地大病医疗保险的实践，确保了孝感市城镇大病医疗保险办法的落实。 （七）克难攻坚，医保付费方式改革已取得初步成效。为进一步加强定点医疗机构管理，解决医疗费用控制难点，从16年开始，各地按照省厅关于推进医疗费用付费方式改革的要求，克服各种困难，组织开展了不同程度、不同形式的医保付费方式改革，并取得初步成效。一是确定部分病种结算标准，实行按病种结算。市本级在大量测算的基础上，通过与定点医院谈判，确定了部分病种结算办法，开展了按病种结算试点。部分病种结算标准为：二级综合医院及二三级专科

16、医院结算标准：1、结节性甲状腺肿手术元；2、老年性白内障超声乳化+人工晶体植入00元（单眼，人工晶体另加800-10元）；3、急性单纯性阑尾炎 27元；4、腹股沟疝手术治疗 3000元（含修补）；5、血栓性外痔28元 。二是实行包干、定额付费和特殊病种集中管理、定点销售服务办法。孝南积极探索特殊患者的管理方式收到了较好地效果。具体表现：1、对伤残军人医疗费实行总额包干办法，发挥医院参与管理的积极性，其伤残军人医疗费支出16年（1万元）较16年（180万元）节省60万，今年上半年较去年同期减少10万元支出。2、对肾透析患者的治疗实行定额付费，统一为4元（原600）。3、对癌症用药实行集中采购、定

17、点销售。这些办法的实施，取得了实实在在的效果，控制了不合理费用的支出。三是结合医院改革试点实际，明确医保付费方式。应城、孝昌两地根据改革试点医院启动药品零差价销售政策的实际，在完善医保支持公立医院改革方案的基础上，结合实际，研究制定了医保支付方式改革的实施方案，确定了城镇医保付费方式的基本原则和方法。总之，各地医保付费方式改革上的探索，为我市付费方式改革的深入推进打下了良好的基础。 （八）优质服务，医保住院费用即时结算全面实施。为切实推进参保人员住院医疗费即时结算，今年以来，全市医保经办机构按照市人社局党组的部署，进一步加大了络平台的联力度，加快了即时结算的推进步伐。一是依托省平台，与武汉18

18、家医院实行住院费用即时结算。截止16年6月底，市本级依托省医保异地就医结算平台，与武汉18家医院开通了住院医疗费用即时结算平台，至此，孝感参保人员转武汉住院治疗，可享受异地就医费用即时结算。二是先行先试，启动市本级城区医院住院费用即时结算。据经过近半年的努力，孝感城区实现了24家定点医院和69家定点药店的络全覆盖，并于今年5月1日在全市率先实行了参保人员住院医疗费用即时结算。与此同时，市本级社会保障卡制作发放工作正稳步进行。截至6月底，市医保局与信息中心协作，共发放学生、居民社会保障卡3万余张。其中，学生1万余张，临空经济区居民1万余张。近期，市本级已启动实施参保人员就医购药“一卡通”。三是以

19、全省会议为契机，全面实施孝感辖区内主要医院住院费用即时结算。截止今年6月底，全市医保服务络已全部联开通。市本级与孝南（含乡镇医院）全部定点医院已实现联即时结算；孝昌、云梦、应城、大悟、安陆、汉川等地主要定点医院已实现前台即时结算，并与市本级中心医院实现异地就医即时结算。全市主要医院前台联即时结算的实施，保证了全省异地就医即时结算培训班在孝感的成功举行，加快了我市住院就医费用结算“一卡通”的实施步伐，为今年年底前，让参保人员享受到快捷方便的就医结算“一卡通”优质服务打下了坚实的基础。 三、主要问题 （一）扩面工作难。如大悟主要体现在大部分国有集体企业处于停产半停产状态，部分事业单位也无力参保，招商引资企业也未启动社会保险工作。 （二）支付压力大。一是离休干部医疗费用挤占基本医保基金情况严重。如安陆到今年5月底，挤占16万元；云梦每年离休人员医疗费的缺口在1万元左右。二是原改制破产企业缴纳医疗保险费过低。原改制破产企业缴纳医疗保险费过低，加上现有医疗费价格上升幅度较大和报销比例的不断提高。加大了医疗保险基金支付压力。如安陆、云梦等地。三是财政配套资金难以到位。如云梦：职工医疗保险缴费由双基数改为单基数，退休人员满缴费年限后不缴费，没有满缴费年限的退休人员需补缴，目前县财政难以拨付。主要有两笔账：（