胃间质瘤的护理查房

1、一例胃间质瘤的一例胃间质瘤的病例讨论病例讨论来安家宁医院 1、患者，男，63岁，因“上腹部不适3天”入院。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。病程中无恶心及呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无二便异常。2、查体：T36.0，P86次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，体重：65Kg，发育：正常，营养：中等，神清，精神尚可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，HR86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力尚可，NS（-）。3、 （2018

2、年11月12日，本院）查心电图未及明显异常。胸部CT平扫示：1、慢性支气管炎、肺气肿征象，2、左心室增大，3、脾胃间隙占位，与邻近胃壁分界不清，考虑：胃间质瘤，4、左肾中极小囊肿？病史汇报病史汇报术前检查术前检查查血常规示：N70.7%。动脉血气分析未见明显异常。生化全套示：总胆汁酸16.88umol/L，葡萄糖7.55mmol/L，血型A型Rh（+）。凝血项、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA724、CA50、CA242）、心电图未及明显异常。心脏彩超示：1、左室壁稍厚，2、二尖瓣轻度返流，3、左室舒张功能减低。肺功能示：轻度限制性通气功能障碍。肝胆胰脾B超未及明显异常。测三餐前末

3、梢血糖较高，晚餐前空腹末梢血糖12.2mmol/L。术前检查术前检查电子胃镜示：1、胃角溃疡，2、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，Hp（+）。病理提示：（胃窦）中度慢性炎伴腺体肠化，局部腺体轻度不典型增生； （胃角）中度慢性炎伴腺体肠化。术前术前CT检查检查全腹CT平扫+增强示：1、胃大弯侧胃壁占位（约5.33.4cm），考虑间质瘤可能，2、双肾囊肿，3、肝内外胆管轻度扩张，4、前列腺钙化灶。术前术前CT检查检查肿瘤呈腔外生长，压迫胃组织肿块压迫脾脏，边界欠清初步诊断：1、胃占位（间质瘤？），2、慢性支气管炎伴肺气肿鉴别诊断鉴别诊断胃癌胃癌胃间质瘤胃间质瘤淋巴瘤淋巴瘤来源胃粘膜上皮细胞胃壁肌层的间充质

4、细胞粘膜下层淋巴组织发病率占胃恶性肿瘤的95%占胃恶性肿瘤的2%3%占胃恶性肿瘤的3%5%恶性度高良性、交界性、恶性三种类型，恶性程度低临床表现胃窦癌可致幽门梗阻消化道出血常见，肠梗阻少见发热、上腹触痛、腹块和贫血好发部位胃窦部、胃体小弯、贲门胃体大弯侧，胃底部胃窦部及幽门前区分型蕈伞型，溃疡型，浸润型腔内型，腔内外型，腔外型胃淋巴肉瘤、胃网状细胞肉瘤和胃淋巴网状细胞瘤(胃Hodgkin病)如何选择手术方式及切除范围如何选择手术方式及切除范围手术？or靶向治疗？无法手术治疗，是否先靶向治疗，待肿块缩小后再行手术治疗？手术治疗可行手术治疗：手术方式？手术切除范围？能否R0？需不需要联合脏器切除？

5、需不需要清扫淋巴结？靶向治疗伊马替尼靶向治疗无效，有无其他治疗方案？靶向治疗有效，无需行手术治疗？胃肠间质瘤规范化外科治疗胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（中国专家共识（2018版）版） 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，也是迄今为止靶向药物治疗最成功的实体肿瘤。近年来，随着对GIST生物学行为认识的不断深入，以及分子病理学、影像学、微创技术、分子靶向药物等诊疗技术的进步，GIST的诊疗模式已经发展为以外科治疗为主并联合内科、病理科、消化内镜、肿瘤科和影像科等在内的多学科综合诊治模式。外科手术切除仍是GIST最

6、主要和最有效的治疗手段。引用自：中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识（2018版）J. 中国实用外科杂志,2018,38(9):965-973.GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性肿瘤，在10年后也有出现恶性转化因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。1活检1.1活检原则评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除。对于大多数可完整切除的GIST，术前不推荐进行常规活检。如果需要进行术前药物治疗，应行活检。需注意，不适当

7、的活检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂的风险，对于转移性GIST，可考虑行经皮穿刺活体组织病理学检查。1.2活检适应证需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，有助于决定是否直接手术或术前药物治疗；对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检；初发且疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤）；疑似复发转移GIST，药物治疗前需明确性质者。外科治疗原则外科治疗原则1.3活检方式（1）超声内镜下细针穿刺活检（endoscopic ultr - fin

8、e needle aspiration，EUS-FNA）：由于其造成腔内种植的概率甚小，应作为首选活检方式。但仅限于超声内镜可以达到的消化道管腔范围内，且由于其获得组织较少，诊断难度常较大。（2）空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）：可在超声或CT引导下经皮穿刺进行，与手术标本的免疫组化染色表达一致性可达90%以上，诊断准确性也达到90%以上。但由于存在肿瘤破裂腹腔种植的风险，常应用于转移病灶。（3）内镜活检：常难以明确病理诊断，仅适用于黏膜受累的病例，且偶可导致肿瘤严重出血。（4）经直肠或阴道引导穿刺活检：对于直肠、直肠阴道隔或盆腔肿物，可考虑应用此方式。（5）术中

9、冰冻活检：不常规推荐，除非术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤。外科治疗原则外科治疗原则2手术 2.1手术原则GIST手术治疗基本原则包括通过外科手术完整切除肿瘤，保证切缘的组织学阴性，不推荐常规淋巴结清扫，术中避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。（1）手术目标是尽量争取R0切除，如果初次手术为R1切除，术后切缘阳性，目前国内外学者倾向于进行分子靶向药物治疗，而不主张再次补充手术。如再次切除手术简易并且不影响器官主要功能，也可以考虑再次切除。（2）GIST很少发生淋巴结转移，故一般情况下不需要常规清扫，而对于年轻胃GIST病人，如术中发现病理性肿大的情况，须考虑有SDH缺

10、陷型野生型GIST的可能，应切除病变淋巴结15。（3）术中应注意细心轻柔操作，注意保护肿瘤假性包膜的完整，避免肿瘤破裂。肿瘤破溃的原因包括术前发生的自发性肿瘤破溃以及术中操作不当造成的医源性破溃，胃肠道内破裂可造成出血，胃肠道外破裂则腹腔内种植转移不可避免，一旦发生破裂，手术以处理外科急症（出血、梗阻等）和获取病理学诊断为主要目的，根据术中手术风险程度应考虑尽量清除肉眼可见肿瘤组织。（4）完整切除肿瘤的同时，应充分考虑保留胃肠道功能，如切除贲门、幽门附近的肿瘤时应尽量保留贲门和幽门功能。（5）GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行

11、急诊手术。（6）随着腹腔镜技术的日益成熟，对于适宜部位合适大小的GIST ，在有治疗经验的单位建议行腹腔镜手术，在达到完整切除肿瘤的同时尽量减少病人创伤，加快病人术后恢复 。外科治疗原则外科治疗原则R0 完整切除 所有切缘阴性R1 肿瘤切除不完整并有显微镜下阳性切缘R2 肉眼下可见肿瘤残留的不完整切除2.2手术适应证对于临床上考虑为GIST的病人，应先进行临床评估，判定肿瘤部位、大小、是否局限、有无转移，综合评判进而决定治疗方式。2.2.1 直径2 cm的胃GIST 伴临床症状者，可考虑行手术切除；无症状的拟诊GIST，应根据其内镜和内镜超声表现确定是否具有进展风险。内镜超声下的不良因素为边界

12、不规整、溃疡、内部强回声和异质性，如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期进行内镜或影像学随访，时间间隔通常为612个月。对于难以接受反复的内镜检查，不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预16。2.2.2 直径2 cm的胃GIST或其他部位的局限性GIST 评估无手术禁忌证，预期能实现R0切除且不需要联合脏器切除或严重影响脏器功能者，手术切除是首选的治疗方法；临界可切除的局限性GIST或虽可切除但手术风险较大、需要行脏器联合切除或严重影响脏器功能者，宜先行甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM）术前治疗，待肿瘤缩小后再行手术。食管、十二指肠或直肠的GIST，由于部

13、位较为特殊且复发风险通常较高，不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后功能影响更为严重，一旦发现建议积极处理。外科治疗原则外科治疗原则2.2手术适应证2.2.3 可切除的局部晚期和孤立性的复发或转移GIST 局部晚期GIST 的定义为术前影像学评估或术中发现GIST 侵犯周围脏器或局部转移，但无远处转移者。（1）估计能达到R0 切除且手术风险不大，不会严重影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。（2）如果术前评估不确定手术能否达到R0 切除，或需要行联合多脏器手术，或预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行IM治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再进行手术治疗。2.2.4 不可切除的或复发、

14、转移性GIST （1）对于不可切除的或复发、转移性GIST，分子靶向药物是首选治疗，在药物治疗过程中进行动态评估，在靶向药物治疗后达到疾病部分缓解或稳定状态，估计所有复发转移灶均可切除的情况下，可考虑行手术切除所有病灶。（2）在靶向药物治疗后大部分复发转移病灶达到控制，仅有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人进行手术，切除进展病灶，并尽可能多地切除转移灶，完成较满意的减瘤手术。（3）靶向药物治疗过程中发生广泛进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。（4）姑息减瘤手术严格限制于能够耐受手术且预计手术能改善病人生活质量的情况17。2.2.5 合并各类急腹症的GIST GI

15、ST合并各类急腹症，如穿孔、出血、梗阻时，评估病人全身情况及术者的经验综合考虑决定是否行急诊手术。外科治疗原则外科治疗原则60% 的GIST发生于胃部，以胃中上部最多见，应该根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）以及手术后可能对胃功能造成的影响，综合分析后决定具体术式，对于直径2 cm位于胃大弯侧或胃前壁的GIST，应考虑行局部或楔形切除。目前，随着腹腔镜技术的推广与应用，腹腔镜技术在胃GIST外科治疗中的应用已呈明显增多趋势18。胃体后壁GIST 因操作空间有限，尤其是肿瘤靠近胃小弯时，常规行胃楔形切除较难完成，若肿瘤是腔内型，可先切开肿瘤边缘的胃壁，

16、将肿瘤从胃壁切口处翻出后切除，此方式简单易操作，可最大限度地保留胃。但此手术方法有可能引起腹腔污染，应常规置胃管吸尽胃内容物。若肿瘤是腔外型，推荐行楔形切除术。全胃切除手术也是治疗胃GIST的手术方式之一，目前已较少应用。因胃GIST多为外生型，即使巨大肿瘤，其基底部并不大，多数情况下可以采取胃楔形或部分切除。实际操作中应该充分评估肿瘤起始部位，尽可能避免行全胃切除手术，以免影响病人术后的生活质量。肿瘤巨大有可能须行全胃或联合脏器切除时，应考虑行术前IM治疗。手术方式手术方式3.1 腹腔镜手术治疗GIST 的可行性与争议 肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，一旦肿瘤向腹腔发生破溃，其术后种植

17、复发的风险极高。因此，GIST 肿瘤质脆容易破溃的特点限制了腹腔镜技术的应用。在选择腹腔镜手术治疗GIST 时应该严格掌握其适应证且操作应谨慎、规范，肿瘤较大、操作难度较大或需要行联合脏器切除者不推荐使用腹腔镜。3.2 腹腔镜手术治疗GIST的基本原则 腹腔镜手术治疗GIST 同样遵循开腹手术的基本原则。手术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植或血行转移，必须使用“取物袋”，应避免为追求微创和切口小而分块切取肿瘤取出，影响术后的病理学评估。GIST的腹腔镜手术治疗的腹腔镜手术治疗3.3 腹腔镜手术治疗GIST 的适应证 近年来，腹腔镜手术治疗GIST应用越来越广

18、泛24-26。胃GIST 的腹腔镜手术治疗适应证一般推荐：（1）肿瘤直径25 cm。（2）肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃前壁）2。（3）辅助检查提示肿瘤边界清晰，质地均匀，呈外生性生长，无胃外侵犯和腹腔转移征象的原发局限性的胃GIST 可行腹腔镜手术治疗。其他部位或肿瘤直径5 cm的容易操作部位的胃GIST，在具有丰富腹腔镜手术经验的中心可尝试行腹腔镜手术治疗，如肿瘤需要较大腹部切口才能完整取出，不建议应用腹腔镜手术27。一般较小的十二指肠GIST，特别是向腔外生长的肿瘤，可谨慎应用腹腔镜手术治疗；空回肠GIST 行腹腔镜手术的意义主要在于探查、定位，对于瘤体比较游离的直径5 cm

19、小肠GIST，可考虑行腹腔镜手术切除，但手术探查必须轻柔、有序，一定要避免瘤体破裂。部分腹膜后EGIST，如肾上腺区较小的EGIST可考虑行腹腔镜手术。3.4 腹腔镜手术治疗胃GIST 手术方式选择 腹腔镜手术切除胃GIST 方式多种，应根据术中肿瘤位置、大小及其生长方式决定。单纯腹腔镜手术方式主要有胃楔形切除、胃大部切除（包括近端胃切除、远端胃切除）和全胃切除；特殊部位的胃GIST 还可采取腹腔镜与内镜双镜联合切除或其他方式等28-29。对于术前不能明确肯定肿瘤位置从而影响手术方式选择时，有时需要行术中胃镜帮助定位肿瘤位置及大小。GIST的腹腔镜手术治疗的腹腔镜手术治疗病理学诊断 活体组织病

20、理学检查的组织通常较少，大多数病例可以做出疾病诊断，部分病例可以评估肿瘤性质，手术切除标本通常诊断明确。推荐用于GIST鉴别诊断的一组抗体包括：CD117、DOG1、CD34、a-SMA、S-100、desmin、琥珀酸脱氢酶B（SDHB）和Ki67，对于野生型GIST，可酌情增加SDHA 或其他指标如检测BRAF基因V600E突变的抗体，免疫组化检测建议加用含上述抗体阳性反应组织的对照芯片。穿刺组织通常600mg/d时。3、 全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。不常见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。4、 血液与淋巴系统异常：中性粒细胞减少（14%）、血小板减少（14%）和贫血（11

21、%）。5、 胃肠道和肿瘤内出血：5%的患者中出现，可能与伊马替尼诱导的肿块大面积的坏死有关。1、肿瘤：体积小（2cm），境界清楚， 核分裂数2/50HPF 瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死2、增强活性低：Ki-67+细胞10cm核分裂数10/50HPF细胞密集、明显异型瘤细胞围绕血管簇状分布对于所有GIST病人尽可能收集包括病理学诊断、基因检测、影像学、手术方式等资料，且均应建立完整的病例档案，进行系统的随访。6.1 术后随访 术后随访应重视对病人系统病史的采集和体格检查。GIST病人（尤其是中、高危病人）手术后存在复发风险，复发转移常见的部位包括肝脏、网膜及腹盆腔，因此全腹部增强CT或MRI扫描

22、应作为常规随访项目，PET-CT可以用于辅助判断CT或MRI下性质不确定的病灶，但不作为术后随访的常规推荐。（1）低危病人，术后每6个月行全腹部增强 CT或MRI 检查，持续至少5年；（2）中、高危病人，术后每36个月行全腹部增强CT或MRI检查，持续3年；之后每6个月复查一次，持续至术后5年；5年之后每年复查一次。（3）由于肺部和骨转移的发生率不高，故可每年行1次胸部X线检查或低剂量胸部CT平扫检查，如出现相应症状，可行ECT骨扫描。（4）对于停止靶向治疗的高危病人建议密切随访2，4。GIST的随访的随访6.2 转移或者复发、不可切除以及术前治疗的病人随访 （1）此类病人需要应用靶向药物治疗

23、，因此，在药物治疗前必须进行全腹部CT增强检查或MRI作为基线标准和评估治疗效果的依据。（2）在药物治疗开始后每3个月复查一次增强CT 或者 MRI，推荐使用Choi标准或RECIST 1.1标准进行药物疗效评估。如果涉及治疗决策，可适当增加随访次数及频率。如药物治疗取得明确治疗效果，可适当降低影像学评估频率。（3）治疗期前3个月的密切监测非常重要，尤其对于无分子检测结果、对靶向治疗敏感较差的突变型或野生型病人，必要时在治疗早期（治疗开始后24周）可进行PET-CT评价肿瘤对治疗的反应2，4。6.3 行靶向药物治疗的病人随访 在治疗期间应定期行血常规、肝肾功能检查，同时应重视对病人治疗期间相关

24、不适的问诊以及体格检查从而排除严重药物不良反应。对药物治疗效果不佳，药物治疗副反应较大，或治疗依从性不佳的病人，有必要开展靶向药物血药浓度的检测辅助指导临床治疗46-47。GIST的随访的随访1、腹腔镜手术治疗，局部楔形切除胃大弯侧，完整切除肿瘤2、不做淋巴结清扫3、无瘤操作，R0切除4、术后病理明确诊断，免疫组化，基因检测5、明确诊断后，可考虑靶向药物治疗小结小结排除手术禁忌症，于11月19日上午在全麻下行“腹腔镜胃间质瘤切除术”。手术经过：（全麻，手术时间2.0h，术中出血20ml）1：麻醉成功后，患者取仰卧“人”字位。术野常规碘伏消毒后，铺手术巾、单。2：于脐孔下缘作一10毫米长皮肤切口

25、，穿刺置入气腹针充CO2气体使腹腔内压力达12mmHg，拔针后穿刺置入直径10毫米trocar，插入腹腔镜探查腹腔。在腹腔镜导向下于左胸骨旁线置入10毫米trocar，于剑突下、右侧胸骨旁线、锁骨中线分别置入直径5毫米trocar各一只。向下牵开胃网膜，显露胃大弯侧及瘤体，见肿瘤约55cm大小，位于胃体大弯侧呈腔外型生长，瘤体表面血供丰富，与周围组织无粘连，超声刀打开胃网膜，沿胃大弯侧向胃底游离，homelock夹闭胃短血管并切断，完整显露瘤体，皮筋牵拉瘤体，距瘤体1cm处派尔特切割闭合器离断正常胃组织，3-0可吸收线连续加强缝合。将标本放置于手套中从腹腔自主操作孔取出。冲洗腹腔，未及明显渗出，置20号腹腔引流管1根于胃底，置胃减压管一根。3：清理器械纱布无误后，逐层缝合各