第02节-神经系统疾病病人常见症状体征护理1-3

1、第二节第二节 神经系统疾病病人常神经系统疾病病人常见症状体征护理见症状体征护理（一）（一）学习内容学习内容1 头头 痛痛定义定义 通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛 低颅压 性头痛丛集性头痛颅外因素 所致头痛 头痛分类 紧张性 头痛高颅压 性头痛 偏头痛 药物过度使用头痛 病因： 颅内外血管收缩与舒张功能障碍 特征： 发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛 一般持续472小时伴随症状： 可伴有恶心、呕吐 偏头痛 病因： 可能与下丘脑神经功能紊乱有关 特征： 尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛，常在晚上发作，常 于睡眠中痛醒。头痛位于一侧眶周、眶上、眼球 后和（或）颞部

2、伴随症状： 常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为 结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或 瞳孔缩小和眼睑下垂 丛集性头痛 病因： 颅周肌肉或肌筋膜结构改变、CNS结构改变 与应激、紧张、抑郁等有关 特征： 无固定部位，为持续性闷痛、胀痛 伴随症状： 常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等 症状 紧张性头痛 病因： 可能与个人因素及遗传因素有关， 如慢性头痛家族史 特征： 慢性头痛史，频繁使用头痛急性对症药物 伴随症状：多伴有焦虑、抑郁等情绪障碍或药物滥用 的家族史 药物过度使用性头痛 病因： 颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变使 颅内压增高，刺激、挤压颅内血管、神经及 脑膜等疼痛敏感结

3、构 特征： 持续性全头胀痛、阵发性加剧 伴随症状： 喷射状呕吐及视力障碍 高颅压性头痛 病因：多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关，继发性 者以硬膜或腰椎穿刺后最为多见；头颈部外伤及手 术、脑室分流术、脊柱创伤或手术也可导致 特征：以双侧枕部或额部多见；与体位有明显关系， 立位时出现或加重，卧位时减轻或消失伴随症状：可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光 或畏声、耳鸣、眩晕等 低颅压性头痛 类型眼源性头痛耳源性头痛鼻源性头痛原因青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正急性中耳炎、外耳道脓肿、乳突炎鼻窦炎部位眼眶周围及前额单侧颞部前额特征持续性或搏动性头痛，常伴乳突压痛多伴发热、鼻部脓性分

4、泌物 颅外因素所致头痛1.病史 护理评估护理评估 头痛的规律 有无先兆及伴发症状 既往史、服药史、家族史及心理-社会状况等 头部的部位、 性质和程度2.身体评估 意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸血压、面部表情等 3.实验室及其他检查 影像学、LP、脑脊液检查等 护理诊断护理诊断/ /问题问题疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性 病变等因素关系1. 病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免2. 能正确运用缓解头痛的方法，头痛减轻或发作次数减少护理目标护理目标 指导正确服药、告知止痛药物的作用与不良反应 用药护理护理措施护理措施 告知可能诱发或加重头痛的因素，保持环境安静 避免诱因 指

5、导缓慢深呼吸、听轻音乐、按摩等 耐心解释、适当诱导，鼓励患者树立信心 心理疏导 止痛方法2 眩眩 晕晕定义定义 是一种运动性或位置性错觉，导致人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉按病变部位按病变部位分类分类系统性眩晕系统性眩晕按眩晕性质按眩晕性质非系统性眩晕非系统性眩晕真性眩晕真性眩晕假性眩晕假性眩晕1.病史 护理评估护理评估现病史：眩晕的表现形式、持续时间、伴随症状与特点、诱因既往史：心血管疾病、内分泌代谢疾病、眼部和耳部疾患， 以及感染、贫血、中毒等疾病史心理-社会状况2.身体评估 眼球运动、眼震、后组颅神经检查、闭目 难立征试验、 起坐试验、指鼻试验，姿势

6、 与步态等 3.实验室及其他检查 CT、MRI、脑干诱发电位、电测听等 护理诊断护理诊断/ /问题问题1. 舒适度减弱 与突发眩晕、恶心、呕吐有关2. 有受伤的危险 与眩晕发作时平衡失调、步态不稳有关 1. 病人眩晕、恶心、呕吐次数减少或缓解，病人舒适感增强2. 能够正确应对眩晕发作，不发生跌倒、受伤等并发症护理目标护理目标 固定头部、减少搬动，避免突然变换体位 避免诱因护理措施护理措施 环境安静，陪伴、安慰，协助做好生活护理 心理支持与生活协助 眩晕发作的特点、持续时间与伴随症状 防止跌倒、坠床、烫伤 安全护理 病情观察3 意意 识识 障障 碍碍定义定义 问题所在 人对外界环境 刺激缺乏反应

7、的 一种精神状态意识内容变化特殊类型觉醒度下降临床表现昏睡昏睡嗜睡嗜睡中药中药深昏迷深昏迷中昏迷中昏迷浅昏迷浅昏迷觉醒度下降 1.病史 问诊要点：发病方式及过程既往健康状况家庭支持情况护理评估护理评估 2.身体评估了解有无意识障碍及其类型 判断意识障碍的程度：Glasgow昏迷评定量表全身情况评估：生命体症、伴发症状及体征 3.实验室及其他检查：EEG、血生化、头部CT/MRI 临床判断 查体确认 量表评定临床判断临床判断呼唤姓名拍肩呼叫一叫二拍三压四查看 按压眶 上神经观察病人的反应 看表情、 肢体活动查体确认查体确认v瞳孔v疼痛刺激反应（压眶反应）v角膜反射等 量表评定法-格拉斯哥昏迷量表

8、分分类类睁眼反应睁眼反应运动反应运动反应语言反应语言反应项项目目自自发发性性反反应应 自自动动睁睁眼眼对对声声音音的的反反应应呼呼之之睁睁眼眼对对疼疼痛痛反反应应 疼疼痛痛睁睁眼眼无无反反应应不不 睁睁 眼眼能能按按命命令令动动作作对对刺刺痛痛能能确确立立部部位位对对刺刺痛痛能能躲躲避避反反应应刺刺痛痛肢肢体体屈屈曲曲反反应应 刺刺痛痛肢肢体体过过伸伸反反应应 无无反反应应言言语语正正常常言言语语对对话话混混淆淆不不请请言言语语错错乱乱发发出出无无法法理理解解的的声声音音无无 反反 应应分分数数4 432165432154321急性意识障碍急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关与脑组织受损、功能障碍有关营养缺乏 误吸 感染 压疮意外伤害 意识障碍沟通障碍护理诊断护理诊断/ /问题问题 1. 病人意识障碍程度减轻或意识清楚2. 不发生意识障碍所导致