一医疗设备购置申请表

1、附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:拟购设备名称数量参考价（万兀）4. -4-Z. I参考厂豕购置 理 由业务需求：市场调研及询价情况：（5万兀以上设备需填写大、中型医疗设备购置论证报告， 见附表二）：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见及签字党政联席会议意见见会议纪要函字 号年 月曰请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。申购科室科室负责人设备名称：国别：金额:型号规格：品牌：外汇:本科室现有同类设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率:设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用

2、:申购设备的经济效益预测:1使用年限：年2.每周使用：小时；样品数；人次数：3.收费标准：元4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）5. 年维修，消耗费用估计：元6. 计划启用日期：配套条件：1房屋、水电等条件：2. 有无零配件，消耗品来源，能否满足要求:3. 有无排污放射等问题，解决措施:4. 有何特殊要求:使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行:维修技术力量的保证或维修途径:结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较:该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何:资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：主设备部意见：（附考察调研报告书）管部门

3、签名年月日财务部意见：意签名年月日见医学装备物资管理委员会意见：签名：年 月曰党政联席会议意见：见会议纪要函字号年 月曰附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室：填表日期:拟购耗材名称月需要量参考价（万元）4. -4-Z. I参考厂豕购 置 理 由业务需求：市场调研及询价情况（单价）：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字采购供应科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：见会议纪要函字 号年 月曰请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表申请科室：填表日期:拟购保修设备名称数量参

4、考价格（万兀）推荐公司购买理由业务需求：市场论证、调研及询价情况：（2万兀以上需填写大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告见附表五）科室参加论证人员签名：申请人签字申请科室主任签字科室主管院领导签字设备维修科长签字设备部长签字设备主管院领导签字医学装备物资管理委员会论证意见党政联席会议意见：见会议纪要函字 号年 月曰请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告申请科室科室负责人设备名称规格型号使用日期价格本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：保修设备的经济效益预测：1使用年限：年2每周

5、使用：小时；样品数：人次数：3收费标准：元4年经济收入：元（总收入、纯收入分析）5年维修费用：兀（不买保修）6.年保修费用估计：兀主管 部 门 意 见设备部意见：（附考察调研报告书）签名年 月曰财务部意见：签名年 月曰医学装备物资管理委员会意见：签名：年 月曰党政联席会议意见：见会议纪要函字 号年 月曰附表六医疗设备维修申请表设备名称规格型号生产厂家使用日期报修时间修好时间故障现象：使用科室：科室主任：护士长：（以上为科室填写）维修材料名称规格型号数量参考价格备注维修方案：维修人员：最终维修结果：（材料名称、数量、价格及维修费）维修材料名称规格型号数量价格（元）维修费（元）最终维修价格（元）维

6、修人员：（以上为工程技术人员填写）维修后使用科室意见：负责人：年 月日（公章）满意度优良差备注：设备维修科长意见：设备部长意见：设备主管院领导意见：医学装备物资管理委员及党政联席会议意见：见会议纪要函字 号年 月曰附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室:设备名称生产厂家规格型号使用日期材料（配件）名称型号材料（配件）报价最终定价故障描述及维修经过：维修工程师：参加议价人员及签名：记录：时间：附表八 医疗设备外修（保养）议价记录表使用科室:设备名称生产厂家规格型号使用日期维修（保养）报价最终定价故障描述及维修经过：维修工程师：参加议价人员及签名：记录:时间:附表九定西市人民医院固定资产验收

7、单编号：日期：年月日采 购 部 门招标文件号招标文件名称合同号采购合同名称供应商代码供应商名称采购部门生产商资产名称中文外文规格型号出厂编号附件发票号采购价格Y数量本采购事项已按医院相关规定完成，现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资 产管理部门相对相关材料，进行开箱验收。科至负责人：采购贝：技 术 检 验 部 门部门名称外观情况维修电话技术指标保修期技术档案维修截止期保修情况以上采购设备，各项技术指标达到预定指标，冋意验收。科至负责人：验收工程师：使 用 部 门部门名称资金来源自有资金财政 专项调拨及其他技术培训情况用途保存地点备注设备技术指标达到预定目标，技术培训已完成，已能正常使用，

8、冋意验收。 科室负责人：资产管理员：使用人：财 务 部 门资产分类代码验收意见科室负责人审核人注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联: 资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期 后设备归属等。附表十医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期：设备名称数量安装验收时间规格型号单价医疗器械分类代码资金来源1自筹2科研3投资4调拨4捐赠生产企业名称经销单位名称验收 情况合格证关税单装箱单与合冋一致说明书机器编号设备主要附件设备试运行情况：设备启用时间：验收结论厂家安装人员签字使用科室验收人员签字使用

9、科室主任签字维修科技术人员签字采购供应科长签字设备部长签字招标办签字大型设备附省专家评估报告1此表在科室接受新设备时填写。2科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 报告来源： 联系地址：年 月曰国家食品药品监督管理局制生产企业经营企业使用单位单位名称：A 患者资料1姓名：| 2 .年龄:3性别 男 女4 预期治疗疾病或作用：B.不良事件情况5.事件主要表现:6事件发生日期：年 月曰7 发现或者知悉时间：年 月曰8.医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭 其它（请注明）9事件后果死亡（时间）；危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要

10、内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。10事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用 目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件 情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械 联合使用情况）报告人：医师技师护士其他C.医疗器械情况11.产品名称：12.商品名称：13.注册证号：14.生产企业名称： 生产企业地址： 企业联系电话：15.型号规格：产品编号：产品批号：16.操作人：专业人员非专业人员患者其它（请注明）：17. 有效期至：年月日18. 生产日期：年月日19停用日期：年月日20.植入日期（若植入）：年 月日21.事件发生初步原因分析：22.事件初步处理情况：23.事件报告状态：已通知使用单位已通知生产企业已通知经营企业已通知药监部门D.不良事件评价24.省级监测技术机构评价意见（可另附 附页）：25 .国家监测技术机构评价意见（可另附 附页）：邮编：联系电话：编码反馈时间反馈科室设备编号祖册证号设备名称生产厂家当事患者住院号事发经过：签字：年 月日反馈科室意见签字：年 月日采购供应科维修科设备部意见签字：年 月日备注：培训时间受培训科室定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表受培训人培训工程师设备名称生产厂家设备编号供应商培训内容：（可附页）受培训人意见签字：年 月日设备 所在 科室 意见签字：年 月日备