外科学复习重点胃十二指肠

1、学习好资料欢迎下载Treitz 韧带：十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称 Treitz 韧带，是确定空肠起始的重要标志。消化性溃疡病因与发病机制：1 胃酸：胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，粘膜产生自身消化。其分泌受迷走神经（神经调节）和胃泌素（体液调节）调节。迷走神经兴奋性增高， 胃泌素分泌增加， 胃壁细胞数量增加， 以及对迷走神经，胃泌素等刺激敏感性增高等原因2 胃粘膜屏障 NSAID，肾上腺皮质类固醇激素，胆汁酸盐，酒精类，胃的机械性损伤，缺血性病变，营养不良等因素均可破坏或减弱胃粘膜屏障功能。3HP确切机

2、制尚未完全清楚，可能与 HP损伤胃十二指肠粘膜和粘膜屏障，导致氢离子内渗，影响碳酸氢盐，胃泌素及胃酸分泌，改变胃血流有关。4 十二指肠溃疡与胃溃疡DU迷走神经过度兴奋， 壁细胞较正常人多， 以及胃排空过快致酸性胃液损伤了十二指肠球部粘膜。以减少胃酸分泌为目的治疗GU胃潴留 （刺激胃泌素分泌， 低酸环境减弱了对胃窦粘膜分泌胃泌素的抑制所用）；十二指肠反流（化学性损伤）；壁细胞功能异常（胃酸分泌直接排入粘膜内）总之，迷走神经张力过高引起胃酸分泌过多是十二指肠溃疡形成的主要原因；各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱， 氢离子逆向扩散或胃潴留则是胃溃疡形成的主要原因；而 HP感染与 DU,GU的形成都有一

3、定关系。DU手术指征：1 非单纯性 DU，即并有各种严重合并症的 DU，包括：急性穿孔，急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。2 经内科治疗无效（应用包括抑酸药和抗 HP 药物在内的正规治疗三个疗程后，胃镜复查溃疡仍未愈合的病人）的 DU，即所谓顽固性溃疡（多数为 D>2cm或穿透肠壁并与胰腺， 胆道等周围组织广泛愈着， 形成较多瘢痕的胼胝性溃疡和十二指肠球后溃疡）。3 其它：溃疡病史长，症状渐趋加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响身体营养及正常生活和工作者；经胃镜或 X 线钡餐检查发现溃疡深大， 十二指肠球部严重变形或溃疡位于十二指肠球后以及穿透肠壁者；曾有十二指肠溃疡穿孔或反复大

4、出血的病史， 而溃疡仍在活动， 有再发急性合并症可能的病人也应考虑手术治疗。手术方式：首选胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术。GU手术指征：学习好资料欢迎下载1 经内科系统治疗3M以上仍不愈合或治愈后短期内又复发者。2 并发急性穿孔，急性大出血，瘢痕性幽门梗阻或溃疡已穿透至胃壁外者。3 经 X 线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过 2.5cm，高位溃疡或胃十二指肠复合溃疡4 不能除外或已经癌变者手术方式：首选胃大部切除术， 50%左右即可，胃肠道重建已Billroth式为好。高位溃疡：1 保留溃疡术式：旷置式胃大部切除术胃迷走神经切断加幽门成形术2 切除溃疡的术式：将溃疡切除，根据情况加或

5、不加胃成形术，再行 B或式胃肠道重建。溃疡已有癌变者按胃癌根治术进行手术。胃大部切除术包括切除远侧胃的 2/33/4 和部分十二指肠球部60%是适宜的，标志：胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。治愈 GU,DU的理论基础：1 切除了胃窦部消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌2 切除了大部分胃体，壁细胞数量减少神经性胃酸分泌也有所降低3 切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部4 切除了溃疡（非绝对必须）胃大部切除和胃肠道重建的基本要求1 胃的切除范围2 溃疡灶的切除3 吻合口的大小4 吻合口和横结肠的关系5 输入襻的长短6 空肠输入襻与胃大小弯

6、的关系消化道重建术式1 Billroth式吻合多用于 GU病人优点：方法简单，符合生理；减少或避免胆汁，胰液反流入残胃，减少了残胃炎，残胃癌的发生胆囊收缩素分泌细胞主要位于十二指肠内，该术式术后食物经过十二指肠，能有效刺激胆囊收缩素细胞分泌，降低了术后胆囊炎， 胆囊结石的发病率2 Billroth式吻合优点：可以切除足够大小的胃而不必担心吻合口的张力问题，生率低；对于难切除的十二指肠溃疡可行Bancroft溃疡旷置术缺点：后遗症多；碱性反流性胃炎3 空肠 Roux-en-Y 吻合术术后吻合口溃疡发学习好资料欢迎下载胃大部切除术后并发症一术后出血1 腹腔内出血：一旦明确诊断应立即再手术止血2 胃

7、出血：多数经非手术治疗 （禁食，输血，止血药物和胃镜下止血等） 可止血，少数无效病人，病情逐渐加重，需再次手术止血。二十二指肠残端破裂发生在术后 48h 内，应急诊行破裂口缝合修补，十二指肠造口术及腹腔引流术；发生在 48h 后后者，应放弃缝补，仅宜行经十二指肠裂口置管引流和腹腔引流。术后注意 纠正水，电解质和酸碱失衡，予营养代谢支持（肠外营养 +生长激素），全身应用广谱抗生素。三吻合口破裂或瘘（多 1w 内发生， 46w愈合）表现：高热，脉速，全身中毒症状，腹膜炎及引流管内引出浑浊含肠内容物的液体处理：发生弥漫性腹膜炎者立即手术修补无弥漫性腹膜炎者禁食，胃肠减压，充分腹腔引流肠外营养支持，纠

8、正水，电解质紊乱和维持酸碱平衡全身应用广谱抗生素四术后梗阻1 输入襻梗阻（ B ）A 慢性不完全性输入襻梗阻：较多见；输入襻对胃小弯的术式；非手术疗法，无好转则多需手术输入， 出襻间的侧侧吻合或改行 Roux-en-Y 式胃空肠吻合术B 急性完全性输入襻梗阻： （术后任何时期）多见于结肠前 B输入襻对胃小弯吻合术后的病人；原因：输入，输出空肠呈交叉状态急性完全性输入襻梗阻输入襻过长，穿过输出襻和横结肠系膜之间的间隙形成内疝闭襻性肠梗阻，绞窄，肠管坏死穿孔症状：突发上腹部剧烈疼痛，呕吐频繁但量不大，也不含胆汁，呕吐后症状不缓解；上腹压痛，触及可疑包块；病情进展快，可有烦躁，脉快，血压下降等休克表

9、现处理：诊断明确应立即手术：解除梗阻，复位内疝；缝合关闭输出襻与横结肠系膜之间的间隙或行输入， 出襻间的侧侧吻合； 若输入襻空肠以坏死， 可切除之并行 Roux-en-Y 式吻合术。2 吻合口梗阻多在术后由流食改半流食时出现，一般持续 1020d 缓解，一旦缓解症状很快消失。常见原因：胃肠吻合口开口过小， 吻合时胃肠壁翻入过多， 逆行套叠堵塞吻合口等。预防：术中避免吻合口开口过小，吻合时胃肠组织不要翻入过多，止血可靠，尽量减少对粘膜的损伤，注意无菌操作，纠正低蛋白血症等。治疗：吻合口过小者需再次手术扩大吻合口；否则应行非手术治疗：禁食，胃肠减压，纠正水，电解质，酸碱失衡，营学习好资料欢迎下载养

10、代谢支持， 适量输入血浆， 胃内局部应用高渗盐水等。 若为胃瘫可试用多巴胺受体拮抗剂，如胃复安或胃动力促进剂红霉素等。3 输出襻梗阻：粘连压迫，大网膜炎性肿块压迫； 结肠后胃空肠吻合时， 横结肠系膜孔未固定于胃壁上或滑脱而形成瘢痕压迫空肠输入襻和输出襻； 结肠前吻合时， 输出襻空肠疝入横结肠系膜和空肠系膜之间形成嵌顿或绞窄性内疝；以及空肠套叠等。五术后急性胆囊炎（术后12w）轻者非手术治疗，重者可根据病情行胆囊切除或造口术。六、术后急性重症胰腺炎（术后数日发生， 1%发病率）七倾倒综合症和低血糖综合征1 倾倒综合征：倾倒综合征病因和防治措施多在进食后 30 分钟以内发生，残胃越小越容易发生，且

11、程度越重。原因为胃大部切除术后大量高渗食物过快地进入十二指肠或空肠，刺激肠道内分泌细胞分泌大量 5-HT，缓激肽样多肽，血管活性肽，神经紧张素，血管活性肠肽等，是大量的细胞外液渗入肠腔， 循环血容量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能的紊乱。临床表现：上腹饱胀不适，腹泻；心悸，乏力，出汗，头昏，晕厥，大汗淋漓，面色苍白和呼吸深大等。治疗：少食多餐，吃低糖，高脂肪，高蛋白饮食。餐后立即平卧 20MIN经过一段时间后多可治愈，长期治疗不缓解可改 B为 B式或 Roux-en-Y 式2 晚期倾倒综合征 : 又称低血糖综合征，多在餐后2-4 小时出现，表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白，手颤等，原因为胃大

12、部切除术切除了胃窦，含糖食物快速进入空肠后被过快吸收，使血糖急速升高，刺激胰岛 细胞释放大量胰岛素；当血糖下降后，胰岛素未能相应减少，出现上述症状。此时稍进食即可缓解。症状明显者可用奥曲肽0. 1mg，ih，tid，可改善症状。八碱性反流性胃炎多见于 B式吻合术后，指碱性肠液，胰液和胆汁反流入残胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障， H+逆向扩散而引起的化学性炎症。多在术后数月至数年发生临床表现：呕吐胆汁样液；上腹部及胸骨后烧灼样疼痛，进食后加重，抑酸剂治疗无效；胃液中无游离酸；体重减轻或贫血。胃镜下粘膜充血，水肿，糜烂，活检示慢性萎缩性胃炎等治疗：少食多餐，餐后勿平卧及口服胃粘膜保护剂，胃动力促进

13、剂，消胆胺等。重者可采取手术，改 B为空肠 Roux-en-Y 吻合加迷走神经干切断。九吻合口溃疡术后两年内原因：胃切除范围不够；输入襻空肠过长，胃窦部粘膜残留，胃迷走神经切断不完整及胰源性等使术后胃液处于高酸状态；距离 Treitz 韧带越远，空肠抗酸能力越差；与原患疾病（ DU）有关先行内科治疗，无效者可考虑再次扩大胃切除范围或迷走神经切断术。十营养性合并症学习好资料欢迎下载1 体重减轻饮食调节，少量多餐，多食富含维生素，高蛋白质，低脂肪的饮食，另，口服胰酶，胆盐，吗丁啉等2 贫血：缺铁； VitB12 吸收不良，叶酸缺乏3 腹泻和脂肪泻：食用少渣易消化高蛋白食物，可用消胆胺结合胆盐。4

14、骨病：晚期发生代谢性骨病（ 30%），包括骨软化和骨质疏松。【B多，食物不再经过十二指肠，而钙在十二指肠内吸收，故吸收减少】表现：持续性，周身性骨痛，下肢无力以及血清碱性磷酸酶升高，血钙，磷偏低。预防：多食用富含钙，维生素及蛋白质的食物治疗：补充钙剂和VitD 制剂。十一、残胃癌概念：胃良性病变行胃大部切除术5 年以后残胃发生了癌变，称为。癌变率 2%左右。多在术后 2025 年间发生，发病与胃切除术后胃肠道重建方式有关。原因一般认为与术后低酸胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。上述原因可引起吻合口炎症，胃粘膜发生萎缩性胃炎与酸分泌能力下降，胃粘膜屏障功能遭到破坏，使致癌物直接作用于受损部位而发

15、生癌变。十二、与吻合器有关的合并症：出血，吻合口瘘和狭窄。胃癌胃的癌前疾病 precancerous lesion指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉，胃粘膜巨大皱襞症 Menetrier disease，残胃等。【 . 胃的癌前期状态（ 1）慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生率呈显著的正相关。（ 2）恶性贫血：恶性贫血患者中 10% 发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的 510 倍。（ 3）胃息肉：腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉中的比例不高，癌变率却为15% 40% 。直径大于 2cm 者癌变率更高。增生性息肉多见，而癌变率仅1% 。（ 4）残胃：胃

16、良性病变手术后残胃发生的癌瘤称残胃癌。胃手术后尤其在术后10 年开始，发生率显著上升。（ 5）良性胃溃疡：胃溃疡本身并不是一个癌前期状态。而溃疡边缘的粘膜则容易发生肠上皮化生与恶变。（ 6）巨大胃粘膜皱襞症（ Menetrier 病）：血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约 10% 可癌变。2.胃的癌前期病变学习好资料欢迎下载（ 1）异形增生与间变：前者亦称不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况不可发生癌变。胃间变（ anaplasia）则癌变机会多。（ 2）肠化生：有小肠型与大肠型两种，小肠型（完全型）具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型（不完全型）与

17、大肠粘膜相似，又可分为 2 个亚型： a 型，能分泌非硫酸化粘蛋白； b 型能分泌硫酸化粘蛋白， 此型与胃癌发生关系密切。胃的巨大粘膜皱襞症于1888年由Menetrier氏首先报导，故又称为Menetrier氏病。 Menetrier氏认为此症是由于胃腺的肥大引起胃粘膜皱襞增大。据统计，本症发生的频率为胃疾患的0.0120.43%，男性多，多伴有低蛋白血症。Schindler氏认为本症是固有腺的破坏和表面上皮的过度增生，主张本症的诊断应限于伴有低蛋白血症和低酸症的患者。Citrin 氏报告本症是由于向胃内漏出蛋白引起，Balfour等报告用内科疗法治疗低蛋白血症可使本症得以恢复。对本症患者进

18、行胃酸检查发现以无酸或低酸者居多。患者常主诉上腹部疼痛。在病理上，可见胃的粗大粘膜皱襞颇似脑回，有人指出其宽度可为1cm 以上，胃腺增殖或胃固有腺萎缩，被覆上皮增殖。病变的范围可以较局限也可以较弥漫，一般认为本病多发生在胃体部，但也可发生在窦部。本症和胃癌的关系为一些著者重视， 有人认为部分可癌变。 Borrmann4 型癌（即弥漫浸润型）由于癌组织浸润粘膜下层可继发引起巨大粘膜皱襞表现。本症与癌并存者很少。由上可见，胃巨大粘膜皱襞的典型变化是：在病理上胃体（或胃窦）部粘膜皱襞大如脑回，胃体部（或胃窦部）胃腺增殖肺大；在 X 线上可见粘膜皱襞巨大，有可变性是其特点；伴有低蛋白血症】胃的癌前病变

19、 precancerous lesion指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变。现阶段得到公认的是胃不典型增生， 其病理组织学改变主要是细胞的过度增生和丧失了正常分化，在结构和功能上部分的丧失了与原组织的相似性。可分轻，中，重度三级。胃癌转移扩散途径1 直接浸润：主要扩散方式之一浆膜层腹膜，临近器官或组织（胰腺，肝，横结肠及其系膜等） ，也可以借粘膜下层或浆膜下层向上浸润至食管下端，向下浸润至十二指肠。2 淋巴转移：主要转移途径，早期胃癌淋巴转移率接近 20%，进展期高达 70% 左右。胃癌淋巴转移途径淋巴结转移是指胃癌细胞沿着淋巴道转移至某处的淋巴结，是胃癌发生学习好

20、资料欢迎下载转移的重要途径。一般而言，胃癌淋巴结转移是先近后远， 随着癌肿向深层扩展，转移机会增多； 根据转移的先后顺序分为 3 站：第 1 站是靠近癌体最近的， 贴于胃壁上的浅组淋巴结，如胃大弯、胃小弯、幽门上下、贲门旁等各组淋巴结；第2 站是引流浅组淋巴结的深组淋巴结，如脾门、肝总、胃左动脉干和胰十二指肠动脉淋巴结； 第 3 站包括腹腔动脉周围、 腹主动脉旁、 肝门和肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结， 有时转移至左锁骨上淋巴结。 一般早期胃癌淋巴结转移率较低，约 1 10 左右，而中晚期胃癌则在 12 以上。胃癌有无淋巴结转移， 以及淋巴结转移至哪一站， 直接关系到能否手术、 手术术式，以

21、及手术后的预后。因此，常常有人问有淋巴结转移是不是不能手术了 ? 手术中发现淋巴转移是不是手术切除意义不大 ?等等。其实，应根据淋巴结转移的实际情况决定手术以及手术清扫淋巴结至第几站。 手术时如发现淋巴结转移至第 1、2 站，则在彻底切除原发灶的基础上完全清扫第 1、2 站淋巴结，如发现或怀疑有第 3 站淋巴结转移则清扫至第 3 站淋巴结。早期胃癌通常是清扫第 1、2两站淋巴结就可达到治愈目的，而中晚期胃癌则要清扫全部第 1、2 站淋巴结以及第 3 站部分或全部淋巴结。一般而言有远处淋巴结转移者常易复发。【一般情况下按淋巴流向转移， 少数情况下也有跳跃式转移。 胃周淋巴结分为以下 23 组，具

22、体如下：1 贲门右区； 2 贲门左区； 3 沿胃小弯； 4sa 胃短血管旁； 4sb 胃网膜左血管旁； 4d 胃网膜右血管旁； 5 幽门上区； 6 幽门下区； 7 胃左动脉旁； 8a 肝总动脉前； 8p 肝总动脉后； 9 腹腔动脉旁； 10 脾门； 11p 近端脾动脉旁； 11d 远端脾动脉旁； 12a 肝动脉旁； 12p 门静脉后； 12b 胆总管旁； 13 胰头后； 14v 肠系膜上静脉旁； 14aSMA 旁； 15 结肠中血管旁； 16 腹主动脉旁（ a1 膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘； a2 腹腔干上缘至左肾静脉下缘； b1 左肾静脉下缘至 IMA 上缘； b2IMA 上缘至腹主动脉分叉

23、处） 17 胰头前； 18 胰下缘； 19 膈下； 20 食管裂孔； 21 胸下部食管旁； 22 膈上； 23 后纵隔。除了上述胃周淋巴结外， 还有两处淋巴结在临床上很有意义， 一是左锁骨上淋巴结，如触及肿大为癌细胞沿胸导管转移所致； 二是脐周淋巴结， 如肿大为癌细胞通过肝圆韧带淋巴管转移所致。淋巴结转移率 =受累淋巴结数目 /受检淋巴结数目】【胃周淋巴分组：根据胃周淋巴的流向，将胃周淋巴分为四组：1 腹腔淋巴结：主要沿胃左动脉分布，收集胃小弯上部的淋巴液2 幽门上淋巴结：沿胃右动脉分布，收集胃小弯下部的淋巴液3 幽门下淋巴结，沿胃网膜右动脉分布，收集胃大弯右侧的淋巴液4 胰脾淋巴结：沿脾动脉

24、分布，收集胃大弯上部的淋巴液。而且：贲门下部粘膜下层淋巴网与食管粘膜下层淋巴网充分相通， 胃与十二指肠粘膜下层淋巴网无明显分解。 】3 血行转移：晚期，常见有肝，肺，骨，肾，脑等。4 种植转移5 胃癌微转移治疗时已经存在但目前病理学诊断技术还不能确定的转移。临床表现：胃癌早期晚期学习好资料欢迎下载症状上腹部不适，心窝部隐上腹部疼痛加重，食欲不痛，进食后饱胀感等。振，消瘦，乏力等；消化道出血，梗阻，进食后哽噎感体征上腹部深压痛上腹部肿块；左锁骨上淋巴结肿大；直肠指诊在直肠前凹触及肿块，腹水等治疗：何谓胃癌根治性切除？临床如何划分其根治度？胃癌根治术应遵循以下三点要求：1 充分切除原发癌灶2 彻底

25、清楚胃周淋巴结3 完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶胃癌根治度分为三级：A 级： D>N,即手术切除的淋巴结站别大于已有转移淋巴结的站别；切除胃组织切缘 1cm内无癌细胞浸润；B 级： D=N，或切缘 1cm内有癌细胞浸润，也属根治性手术；C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余，属非根治性手术。胃癌根治术种类：胃切断线依胃癌类型而定， Borrmann、型可少一点， 型则应多一点，一般应距癌外缘 46cm并切除胃的 3/44/5根治性远端胃大部切除术：应在贲门上34cm处切断食管根治性近端胃大部切除术：应在幽门下34cm切断十二指肠全胃切除术扩大胃癌根治术包括胰体，尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术联合肝或横结肠等脏器的切除术手术后近期再次手术的原因和方式？良性十二指肠淤滞症benign duodenal stasis/肠系膜上动脉压迫综合征superior mesenteric a