医师执业变更执业多机构备案申请审核表格模板新_第1页
医师执业变更执业多机构备案申请审核表格模板新_第2页
医师执业变更执业多机构备案申请审核表格模板新_第3页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政 区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等 事项时使用。2. 一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二

2、寸免冠正面半身照。1 申请人情况111姓名性别民族出生日期年月日专业技术职 务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处罚或处分其他要说明 的问题个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业 机构注册者填写）申请执业级别lj申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位电话拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字：年 月曰拟执业机构 意见意

3、见：负责人： 印章年 月曰与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本I_-卫生计生行政 部门意见执业级别： 执业类别： 执业范围： 执业地点：意见：负责人：印章年月日3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注 册者填写）拟变更注册事项：.申请变更注册理由：申请人签字：年 月曰原执业级别1 11原执业类别原执业范围原执业机构 名称机构登记号单位 电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构 名称机构登记号严一二 二 机构地址邮政编码单位电话1 ,有效期开始时间有效期结束时间意见：拟执业机构负责人：意见印章11 1年 月日拟执业机构 意见意见：负责人： 印章年 月日执业级别：意见：拟执业所在卫执业类别：执业范围：负责人：生计生行政部执业地

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论