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文档简介

1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：XXX建设工程有限公司医务室（章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人：XXX （主要负责人）申请日期中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事 项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式门诊注册资金（资本）合计：万元合计：固定 资金万固定 资金流定 资金5万流定 资金诊疗科目中医科内科床位（牙椅）无备注：附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件如申请医疗机构变更项目申请1份授权委托书1份受委托人身份证明复印件1医疗机构申请变更登记注册书份1份申请变更 登记理由

2、法定代表人签字：（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管级主部门签署意见（有上级主管部门的，需上级主管部门签署意见并加盖 总管部门公章。）上级主管部门公章年 月日（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：受理人签字：年 月日审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见签字：年月日（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字：年 月日主管领导意见签字：年 月日局长核批签字：年 月日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号口口口口口口核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签

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