PDCA案例护理部应用PDCA降低给药错误发生率

1、护理部应用 PDCA 降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对 制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。2016 年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203 例，给药类不良事件 53 例，占比 26%用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护 理安全存在风险，应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生 率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。二、计划阶段（一

2、）现状调查1.我院 2016 年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53 例，其中遗漏差错10 例，占 18.9%；身份识别错误 9 例，占 17.0%；液体渗漏 9 例，占 17.0%；配制差错 7 例， 占 15.1%；未遵医嘱用药 6 例，占 11.3%;给药剂量差错 4 例，占 7.5%;给药速率差错 2 例， 占 3.8% ;处方差错 2 例，占 3.8%;给药途径差错 2 例，占 3.8% ;抄写差错 1 例，占 1.9%。具体分析见下图：指标 名 称2016 年 4 月2016 年 5 月2016 年 6 月2016 年第二季度给 药 错误 例 数住院 总床 日数给药 错误

3、 发生率（%给 药错 误例 数住院 总床日数给药错误发生 率（%给 药错 误例住院 总床 日数给药错误发生 率（%给 药错 误例住院总床日数给 药错 误发 生率（%）给 药 错误 发 生率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332科室给药错误例数普外科5呼吸科5儿科门诊4肾病内科3消化科 B2皮肤科2神经内科 A2妇科2产科 B2心内科 C2疼痛科2肿瘤科血液 A2肿瘤科血液 B2神经内科 C1神经内科 B1神经内科 NCU1神经外科1产科 A1心内科 A1心内科 B1心胸外科1ICU1手术至1儿科 A1儿科 B1儿科 ICU1消化科 A

4、1内分泌科1眼科1综合内科1胃镜室1结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人 员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。2.根据各科给药错误发生的时间、 科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。 具 体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图:4针对主要问题进行原因分析，见下图风险意识不强惯性思维5.要因确定总结： 由此图可以看出因素。（二） 目标值设定药物识别不醒目佩戴腕带依从性差医生医护沟通不到位_ 无 PDA识别系统病人多，工作量大外界干扰出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、环信息系统不完善为主要给药错误发生

5、率下降至0.2%（三） 计划1.制度1全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。全院统一规范各病区药品标签。2.培训各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识,使其掌握患者身份识别的正确方法。护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。3.质量管理护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导,外科、呼吸科、儿科门诊在科内进行给药错误不良事件的持续改进。要求高发科室：普加强重点环节、重点 科室的督导。知识缺乏执行不规范支撑不到护理部每月抽查整改情况并作分析。三、实施阶段1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意

6、识。图 片2. 制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。图 片3. 全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。图 片4. 依托信息化，优化给药流程。口服药人工配药智能化摆药机配药5. 依托信息化，优化环节控制。在HIS 系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。图 片6. 加强对重点科室的督导， 护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。四、效果检查及成效分析指标 名 称2016 年 7 月2016 年 8 月2016 年 9 月2016 年第三季度给 药错 误例 数住院 总床 日数给药

7、错误 发生率（ %给 药错 误例 数住院 总床 日数给药 错误 发生率（%给 药错 误例住院 总床 日数给药 错误 发生率（%给 药错 误例住院总床日数给药 错误 发生率（%发生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.2131我院 2016 年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40 例，具体分布科室及给药错误发生率见下图：给药错误发生率指标 名 称2016 年 7 月2016 年 8 月2016 年 9 月2016 年第三季度给 药错 误例 数住院 总床 日数给药 错误 发生率（%给 药错 误例 数住院 总床 日数给药 错误 发生率

8、（%给 药错 误例住院 总床 日数给药 错误 发生率（%给 药错 误例住院总床日数给药 错误 发生率（%发生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213给药错误科室分布科室给药神经内科 A4整形外科4产科 B3心内科 A2眼科2疼痛科2肿瘤科血液 B2神经内科 B2普外科1肛肠科1神经外科1急诊科1消化科 B1神经内科 C1儿科 ICU1耳鼻喉科1心内科 C1心内科 B1儿科 B1儿科门诊1儿科 A1儿科 C1内分泌科1综合内科1妇科12.检查前后对比见下图:五、效果评价与改进从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。通过一系列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一定差距。