《药品经营许可证》变更申请表_第1页
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文档简介

1、1 / 5药品经营许可证变更申请表企业名称：_隶属单位：_所在区（县）：填报日期：_年月 日 _西安市食品药品监督管理局制2 / 5填报说明一、 申请变更的企业填写封面和表 1；二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况；三、 内容填写应准确、完整，不得涂改；四、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录 及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。3 / 5企业基本情况企业名称建立日期经营地址经济性质仓库地址经营方式经营范围法定 代表人职务技术职称企业 负责人职务技术职称质量 负责人从事药 品质量 管理工 作年限执业药业/技术职称联系人电话邮政编码人 员情 况职工 总

2、数从事质量管 理、验收、养护人员总 数药学技术人员数主任 仲）药师副主任 仲）药师执（从） 业药师主管 仲）药师药师药士苴丿、它仓库面积（平方米）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积经营场所及办公、辅助用房面积设 施设 备仓储设施设备验收养护仪器设备4 / 5注：填报内容为空时请填“无此项”5 / 5初审、审核审批栏药品经营许可证编号：市局编号:许可事项原登记内容拟变更内容经营范围法定代表人企业负责人质量负责人经营方式注册地址仓库地址登记事项企业名称药品监督管理部门区（县）分局初审意见：（公章）年 月日复核意见：经办人：年 月日审核意见：处室负责人：年月日6 / 5审批意见局领导签字：年 月日7 / 5初审情况区（县）分局初审编号：（未）08060003审查内容及结论：经资料审核，许娜具有药师资格，经过上岗培训，体检合格，同该企业变更负责人以及企业负责人为许娜。经办人：罗希2008 年 6 月 2 日

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