冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理

1、冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病包括 冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 冠状动脉功能性改变痉挛 多发生在40岁以后男性多于女性脑力劳动者较多 在我国约占心脏病死亡数的1020 北京上海广州本病的人口死亡率分别为62010万37410万和19810万 冠心病的分型 分型依据冠脉病变的部位范围血管阻塞程度心肌供血不足的发展速度范围和程度 无症状型冠心病 患者无症状但静息时或负荷试验后有ST段压低T波改变等心肌缺血的心电图改变 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛为一过性心肌供血不足引起 心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性

2、缺血性坏死 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡 上述5种类型的冠心病可以合并出现 急性冠状动脉综合征 由于冠状动脉内粥样斑块破裂表面破损或出现裂纹继而出血和血栓形成引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致 临床表现 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30 急性心肌梗死的治疗 静脉溶栓 实施方便且不需要特殊器械和设备其疗效肯定再通率可达6080 溶栓治疗有出血低血压过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗 经皮冠状动脉介入术 PCI PCI与药物溶栓相比再通率再通时间残余狭窄等方面都有绝对优势 冠状动脉旁路术 CA

3、BG 经皮冠脉介入治疗PCI 单纯球囊扩张心肌供血范围不大血管内径小于25mm 药物涂层球囊扩张降低再狭窄发生率 冠状动脉斑块旋磨术 定向性冠状动脉斑块旋切术 切割球囊 支架内再狭窄放射疗法 支架置入 经皮冠脉介入治疗PCI 1977年9月美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗 1992年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中PCI历经了PTCA时代BMS祼金属支架时代而进入了DES药物洗脱支架时代 2011年中国DES应用比例为914 PCI后再狭窄 定义PCI后血管内径再狭窄50伴或不伴临床症状

4、不良心血管事件 PTCA后6个月再狭窄率为32-40BMS时为17-32DES时代为10 主要原因血管损伤后过度修复导致内膜增生负性重构及弹性因缩 无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗 冠脉支架血栓ST形成 支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症 典型表现PCI术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛冠脉造影可确诊 ST发生率一个月内约1一个月后低于1 DES在6个月后ST发生率高于BMS 麻醉医师关注点 术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高 抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系 冠脉支架术后 DES患者择期手术应于术后1年后进行 BMS患者择期手术应于术后6周后进行 BMSDES患者应

5、进行口服抗血小板治疗氯吡格雷阿司匹林6周1年 其后应终生服用阿司匹林 关于抗血小板抗凝治疗 阿司匹林无过敏及出血风险增加的支架术后患者100 mgd 长期服用 氯吡格雷玻利维 置入DES无高危出血风险时75mgd至术后至少12m 置入BMS75mgd至少1m最好12m 出血风险增高者最少2周 所有接受PCI但未置入支架的STEMI至少持续14d 阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代 术前评估 支架类型BMSDES放置位置放置日期 放支架时慢性稳定性ACS 复习支架置入的文书报告了解ST的高危因素 低射血分数 长支架 多发冠脉病变 分叉病变 与主管心脏科医师联系 充分的术前谈话 术前讨论 麻醉

6、医师外科医师心内科医师联合会诊确定 合适的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案 围术期处理16周或1年后手术 围术期一直应用氯吡格雷阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷术前3小时停用阿司匹林 注意血源准备考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用600mg 考虑出血问题术中大出血可能脊柱手术脑科手术肝叶切除等可停用氯吡格雷五天阿司匹林不停术前与术后80-100mg 围术期处理26周内或1年内手术 围术期一直应用氯吡格雷阿司匹林 考虑出血问题可停用氯吡格雷五天阿司匹林325Mg不停术后尽快恢复氯吡格雷600mg 应用 考虑病人的危险因素如高龄低射血分数肾衰糖尿病多发冠脉病变分叉病变等 围术期处理3

7、术前评估不充分或无抗血小板治疗 6周或1年以内 立即与主管心内科医师联系 择期手术应推迟至6周或1年 急诊手术咨询心内科医师病人的危险性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小时再进行 术后继续阿司匹林并尽快使用氯吡格雷600mg 近年来的新观点 方案1术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林改用西洛他唑100mg Bid 至术前2天其后用常规剂量低分子肝素 Bid 至术前12小时术后24小时恢复低分子肝素24-48小时恢复氯吡格雷72小时恢复阿司匹林 方案2术前5-7天停用氯吡格雷与阿司匹林改用低分子肝素皮下注射 Q12h手术当日停用肝素术后使用普通肝素直到恢复进食后改口服抗血小板治疗 谢 谢

8、中山大学附属第三医院 经皮冠脉介入治疗PCI 2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共912100例5年平均增长达77中国为332992例 美国超过200万年 中国761经桡动脉途径介入治疗 估计约5患者于支架置入后1年内接受非心脏手术 ST的主要危险因素 抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的易患因素 PCI置入时间为急性心梗期 合并糖尿病肾功能衰竭 小血管 25mm长病变 3cm 开口分叉病变 DES较BMS更易引起ST Scoring system for LST Risk score for prediction of LST Low 0 6 9 13 19 Medium High Very High 术中处理 严密的血流动力学监控 使用beta blockers 稳定的心率与血压 减少交感兴奋从而减少血小板的激活 抗血小板