关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见

1、附件：关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见为巩固和完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制 度，在关于印发江西省新型农村合作医疗统筹补偿方案补充规 定的通知（赣卫农卫字, 2008? 7 号）的基础上，总结各地实践 经验，制定本指导意见。一、基本原则（一）坚持以家庭为单位自愿参加的原则，以为民、利民、 便民为出发点，努力提高参合农民的受益水平。（二）坚持以县（市、区）为单位进行统筹，设区市直属开 发区也可以将新农合补偿、定点医疗机构监管等委托邻近的县 （市、区）进行管理，有条件的地区，要积极探索以设区市为单 位进行统筹，增强基金抗风险能力。（三）坚持以收定支、 略有结余的原则，

2、合理规避透支风险， 充分发挥基金效益。（四）坚持以大病统筹为主， 提高大病统筹补偿的受益水平， 积极扩大受益面， 从 2010 年起，各设区市要有三分之一的县 （市、 区）开展门诊统筹工作。二、参合对象持有农村户口的公民（包括外出务工、经商的农民）均可在 户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加，选聘到村任 职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完 成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情 况延长至春节前后。在收缴农民个人参合自缴费用后，应给农民 开具由省级财政部门统一印制的基金缴款专用收据。新生儿参合 政策由各统筹地区自行

3、制定。三、基金管理（一）基金筹集 继续实行个人缴费、 集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从 2010 年开始，新农合筹资水平每人每年提高到 150 元，各级 财政对参合农民的补助资金为 120 元/ 人，其中，中央财政 60 元， 省财政 54 元（省直管县 57 元）、设区市财政 3 元（省直管县 0 元）和县财政 3 元，农民个人缴费每人每年 30 元。各地要积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易 行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡 镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或 经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方 式，逐步变上

4、门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高 工作效率。农村低保对象、 五保供养对象、 重点优扶等对象参加新农合， 个人缴费按相关文件要求执行。2009 年参加无偿献血的农民，其本人或直系亲属参加 2010 年新农合，个人缴费按关于落实农民无偿献血免交新农合参合 自缴费用的通知 （赣献血办字, 2008? 2 号）要求执行。积极鼓励企业资助农民参加新农合。（二）基金分配1、风险基金风险基金的提取、使用和管理等按江西省新型农村合作医 疗试点县风险基金管理办法 （赣财社, 2004? 124 号）和江西 省新型农村合作医疗基金财务制度 （赣财社, 2008? 30 号）要求执行2、大病统筹基金 中

5、央及地方财政对参合农民的补助资金全部计入大病统筹基 金，设立家庭账户的统筹地区农民参合自缴费用不低于20%计入大病统筹基金，开展门诊统筹的地区农民参合自缴费用全部计入 大病统筹基金。大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准 的补偿、各统筹地区规定的门诊大病（慢性病）补偿、住院分娩 补偿和门诊统筹补助。政府另行安排的公共卫生服务项目、大病 医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等不列入新农 合补偿范围。3、门诊基金（ 1）家庭账户基金 农民参合自缴费用计入大病统筹基金后剩余部分为参合农 民本人的家庭账户基金，中央及地方财政对参合农民的补助资金 不计入家庭账户。（ 2）门诊统筹基金

6、 门诊统筹基金从大病统筹基金划分出来，不高于当年筹资总 额的 30%。（三）基金结余 统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的 25%。四、补偿管理（一）补偿模式实行“门诊家庭账户补偿 +住院可报费用按比例补偿 +门诊大 病（慢性病）补偿”和“门诊统筹 +住院可报费用按比例补偿 +门诊大病（慢性病）补偿”模式（二）住院补偿1、住院补偿设臵（ 1）住院起付线设立四级起付线，乡级定点医疗机构为 100 元，县级定点医 疗机构为 300 元，县外定点医疗机构 600 元，非定点医疗机构 800 元，起付线不得低于 100 元。起付线以下为个人自付部分，对参 合农民在一年内

7、患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最 高级别医疗机构的一次起付线。（ 2）住院补偿比例同级医疗机构只设立一个补偿比。 乡级定点医疗机构为 75%， 县级定点医疗机构为 60%，县外定点医疗机构为 45%，非定点医 疗机构为 35%。各统筹地区根据基金筹集和使用情况可对县、乡 两级定点医疗机构补偿比上下浮动 5%。在计算参合农民的实际补 偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比 补偿。（ 3）住院补偿封顶线住院补偿封顶线为 5 万元，以当年内实际获得补偿金额累计 计算。（4）实行住院最低补偿额 参合农民住院医药费用达到起付线后，农民最低补偿额不少 于 30 元，如 1 年内

8、多次住院，只能享受 1 次最低补偿额待遇。（ 5）参合农民急诊在门诊检查后随即住院， 当日门诊检查和 治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上 一级医院检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿 比计算。（ 6）在县、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗 疾病，补偿比同等级医疗机构比西医治疗提高10%，但总的补偿比不得超过 80%，在本县之外的其他县级中医院和有中医专科的 乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的，按照本县内同级定点医疗 机构的补偿比例，回户籍所在地补偿。（ 7）参合农民在省、 市精神病专科定点医疗机构住院治疗精 神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县

9、级定点医疗 机构补偿标准计算。（ 8）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊 疗项目与医疗服务设施范围（修订稿） （赣合医办字, 2007? 31 号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。（ 9）积极探索和完善参合农民在相邻县、乡医疗机构住院 医药费用按县内同级别定点医疗机构住院补偿的做法。（ 10）全省统一使用江西省新型农村合作医疗基本用药目 录（另文下发） ，国家基本药物报销比例按规定高于非基本药物。2、农村孕产妇住院分娩补助 根据江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见 （试行）（赣 卫妇社字, 2009? 3

10、号）的限价规定，新农合对基本服务项目实 行定额补助。（ 1）正常分娩。 参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗 机构正常分娩补助 200 元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩 补助 400 元。（ 2）剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术， 以 1800 元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医 疗机构，以 2000 元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。（ 3）阴道手术助产。 参合农民在乡级定点医疗机构和非定点 医疗机构阴道手术助产补助 300 元、县及县以上定点医疗机构补 助 400 元。（ 4）双胎新农合增加补助 150 元。3、“光明微笑”工

11、程补助参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，其 补助方法按关于印发 江西省“光明微笑”工程实施方案 的 通知（赣卫医字, 2009? 48 号）要求执行。4、爱心医疗救助对象补助江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动， 对城乡低保户和重点优抚对象家庭中，简单先天性心脏病患者实 施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按关于做好爱心 医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知 （赣民发, 2009? 8 号）要求执行。5、对参加了商业保险等保险的参合农民， 出院后既要商业保 险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保 险公司履行赔付手续，新农合县级经办机构使用商

12、业保险公司注 明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件 对参合农民进行补偿。新农合县级经办机构应与县（市、区）各 商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将 发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。6、对外伤住院和没有开具转院证明到县外治疗的参合农民， 各统筹地区可以探索提高工作效率、保证公平、基金安全、农民 基本满意的补偿方法。（三）门诊大病补偿各统筹地区选择性将以下疾病列入门诊大病补偿范围，精神 病、糖尿病、心脏病、高血压、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性 肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化。门 诊大病的补偿比为 40%，起付线为 0元、封顶

13、线为 3000 元。各统 筹地区可将恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含忸 因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用按住院补偿标 准进行补偿。（四）家庭账户补偿 家庭账户用于参合农民门诊医药费用补偿、健康体检和抵交 在县乡定点医疗机构住院自付费用，住院家庭账户内的金额可一 次性用完。（五）门诊统筹补偿 门诊统筹补偿范围包括门诊检查、治疗、药品费用，不设起付线，封顶线不低于 60 元，村级定点医疗机构补偿比不超过 40%， 乡级定点医疗机构不超过 35%。已开展门诊统筹的地方参合农民 不新设立家庭账户，历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医疗 费用参合农民自付部分，用完家庭账户上的钱后

14、就自动取消。在 已开展门诊统筹的县（市、区） ，参合农民在本县中医院门诊接 受中医药治疗，其医疗费用按乡镇卫生院门诊统筹补偿比例进行 补偿。各地要积极探索门诊统筹与住院统筹相衔接的补偿方法，要 不断完善门诊统筹总额预付和总额核算等支付方式。（六）健康体检 对当年参加新农合但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并 为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用， 体检费从农民家庭账户结余中支出，对医疗机构提供体检服务， 要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不得采取直接 预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定费用减免和优 惠

15、。各统筹地区的健康体检方案须报设区市新农合办批准后方可 实施。五、转院程序参合农民在县（市、区）内定点医疗机构住院不须办理转诊 手续；到县（市、区）外就医须到县级新农合经办机构办理转院 手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在 7 个工作日内通知县（市、区）农医局。六、补偿程序（一）住院补偿1、县内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用按规定 进行初审并直接向参合农民垫付应补助的金额。2、省市级定点医疗机构直补工作按照 江西省卫生厅、 江西 省财政厅关于印发江西省新农合省市级定点医疗机构直补工作 管理规定（试行）的通知 （赣卫农卫发, 2008? 14 号）执行。3、在县外非定点医疗机构住院， 出院后携相关补偿资料到户 籍所在地新农合