三中点法在危重病患者中的应用

1、1三中点法在危重病患者中的应用马俊勋解放军总医院第一附属医院急救部迅速建立有效静脉通路，是抢救危重病患者的关键环节，是提高抢救成功率 的重要基础。 其中锁骨下静脉穿刺是静脉通路中比较有效的一种抢救手段， 锁骨 下静脉穿刺首先由 1952 年由 Aubania 提出。经过这 50 多年的临床应用得到了大 力的发展，并且在临床上得到了非常广的推广使用， 我院急救部何忠杰主任医师 在 1999 年经过大量临床经验总结提出了三中点法锁骨下静脉穿刺技术。经过我 院一千多例的临床穿刺， 成功率明显高于常规的锁骨下穿刺。 此方法在多家杂志 上发表，同时培训了多家医院的医师， 使这种方法在多家医院得到了很好的

2、一个 推广使用。幻灯片 3这是 1999 年何主任在中华内科上正式提出了三中点法。幻灯片 4在其后 01 年 02 年在中国危重病 杂志上，进一步阐述了危重病患者不同 体位的锁骨下静脉穿刺方法，其后又在 03，04 一直到现在，大约在各种医学杂 志上发表文章十余篇，并被很好的引用。幻灯片 5 锁骨下静脉穿刺与其他静脉穿刺比较， 有以下优点， 第一， 解剖变异小； 第 二，易显露；第三，易护理；第四，病人受限少；第五，长短期、立卧位均可携 带等优点，幻灯片 6 器械的选择。目前来说，国产的器械有天地和协、舒贝康、益心达等美国的ARRO 公司出品的还有德国贝朗公司的单、双腔导管，这些器械的选择呢，

3、就根 据自己医院的情况进行选择就可以了，没有太大的区别。幻灯片 7与其他方法的比较， 我们发现三中点法一针见血率高， 易掌握,疼痛轻, 恐惧 感少, 而且最主要的是体位要求不高，尤其适合于危重病患者的急救及抢救， 幻灯片 8我们下面总结一下三中点法在危重病患者中的适应症， 大约有以下几种适应 症。第一，心肺复苏患者；第二，肿瘤晚期患者；第三，失血性休克的患者；第 四，晚期肾衰的患者；第五，颅脑手术的患者；第六，呼吸衰竭的患者；还有其 他的内外科危重病患者。幻灯片 9三中点法和其他的常规的神经脉置管术一样， 有以下这些禁忌症。 首先是凝 血机制障碍；第二，穿刺部位有感染；第三，锁骨及肩胛带部外伤

4、；第四，明显 肺气肿；第五，胸廓的畸形。幻灯片 10目前国内医师采用的常规的穿刺方法， 我们总结了以下几种方法。 第一种即 锁骨下穿刺的方法是锁骨中点下 23 cm 进针,与皮肤成 15-30 度角,朝胸骨上 凹与甲状软骨的中点方向进针 45 cm 处入血管。第二，锁骨中点或外 1/ 3 与 内 2/ 3 交点处,朝胸骨上凹方向进针 45 cm 处入血管。幻灯片 11常规穿刺方法存在如下缺点 : 第一，体位的要求高。他一般要求的体位是平 卧肩部垫高的体位；第二，经锁骨下穿刺 , 可刺激骨膜引起疼痛；第三，锁骨与 第 1 肋骨的间隙常挤压导管造成管路不畅 ,甚至不通；第四部分，操作易导致导 丝打

5、折无法完成操作；第五，增加血管损伤的危险性。 幻灯片 12下面我们就三中点法锁骨下静脉穿刺的具体方法做一总结。 首先我给大家讲 一2下解剖位置， 锁骨下静脉呢， 位于第一肋骨的外缘， 在第一肋骨锁骨斜角肌的 三角内成弓形然后向内向下轻度向前斜跨过斜角肌， 在锁骨关节的后方与颈内静 脉合成头壁静脉后，汇入上腔静脉锁骨下静脉的前面为皮肤及皮下疏松结缔组 织，前面为锁骨的内侧缘，下面为第一肋骨的上面，后面为锁骨下动脉，有厚约 0.5 到一厘米的前斜角肌分开，锁骨下动脉之后，上为闭松神经和断层肌膜，静 脉的周围则被疏松结缔组织包绕， 与第一类锁骨下及前斜角肌的肌膜相粘连。 因 此常处于张开的状态不易塌

6、陷， 静脉的最高点在锁骨中点略靠内， 此处静脉可高 处锁骨上缘， 左侧由胸导管注入静脉角， 而且左头壁静脉较长。 他的具体的操作 方法如下：一，标准体位 : 患者去枕平卧位 , 头偏向对侧 , 双上肢自然放于身体两 侧,肩背部垫一个长方形的小枕 , 两肩后展。这个如果患者的情况允许， 标准体位 可以增加穿刺的成功率， 当然如果遇到象心衰无法平卧， 或者一些其他特殊体位， 比如说心腹服输的体位， 那么就是利用三中点法， 比其他的常规的穿刺有非常大 的优越性。第二个，消毒，消毒范围一般是 : 颈、胸、肩常规的皮肤消毒，消毒 面积是上到肩胛骨、下到乳头平行线 , 内到前正中线、外到腋前线， 幻灯片

7、13第三个，锁骨下三中点法锁骨下静脉穿刺的方法是比较关键的一点， 也就是 选择穿刺点， 也就是我们所说的三中点法的来源。 我们的三中点法呢， 是选选锁 骨中点下缘为 A 点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为 B 点,A 点与 B 点的连线中点为 穿刺进针点即 C 点，这是三个中点所以取为三中点法，如过腋窝皱褶处因皮下脂 肪多而难以确定时 , 可以用该处胸大肌肌腱定位。进针方向是锁骨中点方向进针 与胸壁呈 3040度角，一般是在 25cm 处即可找到血管。 幻灯片 14这是关于锁骨下静脉的解剖示意图。 大家可以看到锁骨下静脉的走形及解剖 结构。幻灯片 15这是一个具体的示意图，大家可以看到 A 点 B

8、 点 C 点。 幻灯片 16四，局麻。利多卡因在穿刺点及锁骨下静脉附近，局部浸润麻醉并试穿，为 了减少病人的痛苦一般等麻药起效后再进行试穿，第五穿刺针刺入皮肤后 , 保持 负压紧贴锁骨下进针,约 25cm 见回血后置入导丝,退出穿刺针。 幻灯片 17第六，置管。用扩张器扩张皮肤及皮下组织后 , 置入中心静脉导管 1014cm, 退出导丝,再试抽回血以后 ,确定在静脉内 ,然后接液体或者是盖住盖封帽，在这 个里面呢， 我们一般皮肤扩张器呢在扩张之前呢， 一般先用手术刀先把皮肤适当 的做一小的切口，然后再进行扩张器的扩张，这样更有利于穿刺的成功。 幻灯片 18第七个，如果穿刺到一定深度仍不见回血

9、,可缓慢退针,并保持注射器内负压 往往在退针过程中可见回血。 千万不要进针以后没有穿到血管， 然后粗暴的回针， 这样容易导致血管的损伤并形成血肿， 增加了穿刺的困难， 甚至导致穿刺的失败， 穿到血管以后呢抽动活塞 , 血液进出针管顺利 , 确保针头在血管内 , 将针头斜面转 向下即可放置导丝了 , 左侧和右侧的穿刺方法基本一样。第八，置管后的处理 : 一般每天输液结束后可用肝素钠溶液封管 , 换药的话一般隔日换一次并更换敷 贴。幻灯片 19 这是我们近年来穿刺， 按照三中点法进行锁骨下穿刺完成的一些情况。 穿刺 的成功率，包括和完成的时间。我们选择右侧的要明显多于左侧的，为什么呢， 就是因为刚

10、才在解剖的时候， 说左侧有胸导管而且左侧的头壁静脉较长， 这导致 了我们选择右侧的机会多一些，穿刺的成功率我们总结一下基本上是右侧是64.8 左侧是 62.6 ，那么一针穿刺成功率合计大概有 64，两针三针的穿刺 率总计加起来大概有 99.4 ，完成的时间呢 77的时间， 77大概是十五分钟 以内，一般是五到十分钟左右就可完成。 个别操作困难的时候呢， 大概有 10.3 的人 10.33呢大约二十分钟左右吧。幻灯片 20 这是穿刺局部反应及并发症，穿刺局部反应包括发红，红肿，感染疼痛。并发症有皮下血肿，皮下液肿，气胸，血培养阳性等等。我们可以看到发红皮肤发 红穿刺完以后呢，比例比较高，大概有

11、30.8 的人，红肿 11感染 4疼痛 0.8 皮下血肿呢大概有 1.9 皮下液肿呢 0.6 气胸呢 0.6 血培养呢 0.8 ， 幻灯片 21下面我给大家具体说一下锁骨下静脉穿刺的并发症。 有以下并发症， 一，气 胸；二，穿刺点的皮下血肿；三，穿刺点皮下液肿；四，空气栓塞；五，血栓； 六，误入动脉；七，呼吸心脏停博；八，恶性心律失常；九，心包填塞十其他严 重并发症。幻灯片 22 那么发生这些并发症以后怎么处理呢 ？气胸是最常见的并发症， 一般是穿刺以后 510 分钟观察患者的呼吸状况。如果患者出现呼吸困难或者胸痛的症状 那么就应该拍片，如果 X 片.拍片以后呢提示肺压缩在 30%以内时，可密

12、切的观 察大多数回自行的吸收，如果肺压缩在 30% 以上尤其 50% 以上的时候 , 应根据 情况及时采取闭式胸腔闭式引流， 一般气胸发生率是最常见的， 经过上述处理以 后呢，一般不会遗留什么重大的后遗症。幻灯片 23还有一个， 就是常见的就是， 穿刺完以后出现过敏的这个情况。 对导管的轻 微过敏呢， 局部一般热敷 2 到 3 天一般缓解， 如果出项红肿热痛， 一般是静脉炎 可用扶他林外涂口服一些抗炎镇痛的药物，或者也可以用抗过敏药物地塞米松。 幻灯片24还有一个一般误穿锁骨下动脉， 这个发生率一般在年轻的医生身上多见， 发 生率大概是 1到 20，如果穿刺到动脉以后呢， 一般极少引起严重出血

13、， 仅仅 压迫五到十分钟即可， 一般不需要特殊的处理， 还有其他的并发症视情况进行处 理，比如说心脏停泊，那就要进行心肺复苏。恶性心里失常就要进行心里失常的 幻灯片 25那么三中点法锁骨下静脉穿刺的注意事项呢， 我给大家总结了以下几条： 第 一，伤口的处理应该密切的观察伤口的情况， 注意局部的皮肤血液循环， 定期局 部的伤口消毒，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。幻灯片 26第二，导管的护理。 导管外面的透明保护膜呢， 是保持导管的无菌状态的一 个保护措施。观察局部有无肿胀， 有无感染体征。 穿刺处每天换药的时候可用碘 酒酒精或者碘伏进行消毒。 还有保持管道通畅， 如果发生栓塞要立即拔管， 同时 要注意导管在体外的刻度，以确定体内的深