内科学各科串讲呼吸系统09级

1、呼吸科一、COPD概念：COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续的、进行性发展的气流受限。伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢支：>2 年×3 月的慢性咳嗽、咳痰，排除支扩等其他慢性咳嗽肺气肿：终末细支的扩大以远气腔哮喘：可逆的气流受限导致的反复发作的憋喘、哮鸣、咳嗽：临床呼吸、慢性咳嗽、咳痰；肺功能FEV1/FVC<0.70；舒张试验鉴别：支哮喘（气流受限大部分可逆 vs 不可逆/发病轻 vs 重/症状变化 vs 逐渐进展/夜间清晨 vs后/过敏史鼻炎史史 vs 吸烟史）、支扩张、结核病、闭

2、塞性细支炎、弥漫性泛细支炎；充血性心力衰竭评估：分级： 根据使用支舒张剂(尽量消除每天间的变异)之后的 FEV1 FEV1 > 80% predicted50% < FEV1 < 80% predicted30% < FEV1 < 50% predicted FEV1 < 30% predictedGOLD1： GOLD2： GOLD3：GOLD4：MildModerate SevereVery Severe评估气流受限程度临床症状、加重的风险（去年加重超过两次/住院治疗是加重的高危因素 / GOLD2 级以上），综合分 A、B、C、D治疗：治疗：戒烟；氧疗

3、（指征：静息 SaO2<=88%）; 低流量（NC<3L/min）低浓度(文FiO20.24-0.28)吸氧，吸氧后注意监测有没有 CO2 潴留）：接种流感苗；适度体力活动治疗：、肺链疫原则：强调支扩张剂（beta 受体激动剂；抗胆碱）；治疗在同一水平，不像哮喘有降阶梯。按需使用的短效支）扩张剂（SABA，如沙丁胺醇（）；SAMA，如托溴铵（爱（+）定期使用的长效支如噻托溴铵（思力华）扩张剂（LABA，如富马酸（）；，（）长效支立迭）；富马酸扩张剂与吸入糖皮质激素的复合制剂（如+丙酸氟替卡松（舒+布（信必可都保）/联合使用多种长效支扩张剂茶碱类首选，因为易；COPD期不用系统性糖皮

4、质激素；AECOPD：定义：COPD 患者出现呼吸加重、痰液变浓、痰量增多之一，超过日常变异范围诱因：大部分是呼吸道（细菌/）鉴别：心衰、肺栓塞、肺炎、气胸初始评估：指氧+血气；胸片；心电图；血常规、电解质、肾功、D-Dimer治疗：氧疗：低流量低浓度（可以用文需要除外肺栓塞！治疗：）吸氧；目标氧饱和度 90-94%；如果氧要求高，A：biotic: 应覆盖 COPD 常见下呼吸道定植菌（流感杆菌、肺炎链球菌、卡他菌）；有绿脓（肺功能差、近期用过抗生素）者应覆盖绿脓；B：Bronchodilator: 沙丁胺醇（SABA）或C: Systemic corticosteroid托溴铵（SAMA）

5、雾化病历：问诊注意：咳嗽、咳痰；呼吸及活动耐量下降；急性加重吸烟史、接触史；查体注意：桶状胸、呼吸频率及深度、辅助呼吸肌参与呼吸；过清音、心界缩小；呼气延长、干湿罗音；杵状指/ 右心淤血表现：颈静脉怒张、下肢浮肿、二、哮喘定义：气道慢性非特异性炎症，导致气道高反应性、可逆性气流受限， 喘息、气短、胸闷或咳嗽等症状。反复发作性临床：满足 1-4 或 4+5 可确诊支哮喘。1、症状：反复发作的喘息、气短、胸闷或咳嗽等，与接触变应原、关。2、体征：双肺广泛呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长3、症状、体征治疗后或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽。、等相5、肺功能（之一）支FEV1 增加

6、绝对值200ml支日变异率20%舒张试验（吸入短效：沙丁胺醇）：FEV1 增加 12%且激发试验（吸入乙酰甲胆碱）FEV1 下降20%PEF“Asthma Plus” Syndrome特应性（Atopy）哮喘+过敏性鼻炎+特应性皮炎阿司匹林哮喘（Samters syndrome）哮喘+阿司匹林过敏+鼻息肉ABPA（反应性支曲霉菌病） 慢性支哮喘+肺部游走性浸润影/中心型支气管扩张+曲霉菌证据EGPA/Churg-Strauss syndrome（变应性肉芽肿性炎） ANCA 相关性小炎（60%P-ANCA，抗-MPO（+）哮喘+外周血嗜酸性粒细胞数增高（常10%）+肺及肺外脏器血管坏死性肉芽肿

7、鉴别：其他引起气喘/呼吸的疾病：气道疾病： 异物吸入 支狭窄 肿块阻塞气道（型肺癌（气道内、气道外）、胸腺瘤）急性细支炎 COPD非阻塞类型的肺疾病：DPLD衰相关呼吸肌酶谱/过度通气综合征分级：主要是发作频率，发作严重程度，夜间发作次数，肺功能改变哮喘的分级（1）1级-间歇发作（intermittent)： 症状<1次/周 发作时间短 夜间症状<2次/月 肺功能：FEV1或PEF³80% 预计值；PEF或FEV1变异<20%2级-轻度持续（Mild persistent）： 1次/周<症状<1次/天 发作影响睡眠和活动 夜间症状>2次/月 肺功能

8、：FEV1或PEF³80% 预计值；PEF或FEV1变异在20-30%哮喘的分级（2）3级-中度持续（Moderate persistent）： 症状每天 发作影响睡眠和活动 夜间症状>1次/周，每天使用短效b2激动剂 肺功能：FEV1或PEF³60-80% 预计值；PEF或FEV1变异>30%4级-重度持续（Severe persistent）： 症状每天 经常急性发作 经常夜间症状 肺功能：FEV1或PEF£60%预计值；PEF或FEV1变异>30%治疗：1. 注意患者教育+环境治疗：按需使用速效 beta-2 激动剂 SABA，如沙丁胺醇（

9、：ICS（吸入型糖皮质激素）2.）丙酸倍氯必可酮；布普米克都保；氟替卡松辅舒酮： LABA 及复合制剂，除非与吸入糖皮质激素联合使用，不建议规律吸入 beta-2 受体激动剂；长效又速效；长效而慢效；富马酸（替卡松（）；富马酸迭）。+布（信必可都保）；+丙酸氟3. 分级治疗原则规范治疗的初诊哮喘患者可选择第 2 级治疗方案；症状明显者则直接选择第 3 级治疗方案。如果该分级治疗方案不能使哮喘得到，则应升级至哮喘得到。当哮喘并维持 3之后，治疗方案可考虑降级。哮喘水平：完全（0 项），部分（12 项/周），未（>=3 项/周）主要是白天症状（超过 2 次/周），使用缓解药次数（超过 2 次

10、/周），活动受限(有/无)，夜间发作（有/无），肺功能（FEV1 或 PEF<80%），急性发作(有/无)哮喘急性发作分轻/中/重/极重四度；主要为（可平卧/喜坐位/端坐呼吸），谈话方式（成句/字段/单字/不能），精神状态（安静/稍烦躁/焦虑烦躁/嗜睡意识模糊），出汗（无/有/大汗淋漓），气短（步行/稍活动/休息时），呼吸频率（轻度增加/增加/>30 次/分），辅助肌活动及三凹征（无/有/常有/胸腹呼吸），哮鸣音（呼气末/较响亮/响亮/减低或无），脉率（<100/100120/>120/变慢或不规则），肺脉（无/1025mmHg/>25mmHg/ 可 因 呼 吸

11、机 疲 劳 而 消 失 ）， PaO2 （ 正 常 />=60mmHg/<60mmHg ），SaO2(>95%/9195%/<=90%/<=90%)，PCO2(<45mmHg/<=45mmHg/>45mmHg)等。常见诱因：变应原/呼吸道/糖皮质激素突然停用/NSAIDS（抑制了环氧化酶途径，花生四烯酸治疗：通过脂氧化酶途径生成白三烯）/beta 受体阻滞剂等轻中度主要靠重复吸入速效 beta-2 受体激动剂。重度：氧疗/辅助通气+补液+纠正酸化+茶碱静滴+系统糖皮质激素+警惕+beta-2 受体激动剂雾化+抗胆碱药吸入/雾气胸/痰堵/呼吸肌衰竭

12、等并发症病历：病史：喘息/气急/胸闷/憋气；诱发（变应原、冷空气、季节、NSAIDS、beta-blocker、烧心、反酸）缓解；发作频率&夜间发作频率；发病；鼻炎、皮炎体征：精神状态、呼吸频率、脉率、SpO2、辅助呼吸肌/三凹征/胸腹吸、呼气相延长、哮鸣音、肺性奇脉、皮炎/皮肤划痕征三、肺栓塞定义：静脉系统形成血栓，栓塞于肺动脉系统病理生理机制：呼吸系统：通气/血流比例失调肺泡表面活性物质减少反射性支痉挛（有的表现为喘息） 循环：右心：增高，右心衰竭：1）肺静脉回流减少，升高，室间隔左移充盈下降，体循环降低；2）右室充盈压冠脉：1）体循环低血压；2）右室室壁张力增加 导致冠脉供血不足

13、：血液瘀滞：长期制动；充血性心衰； 内皮损伤：下肢骨折；手术；状态：肥胖/；肠病；妊娠/新近分娩/服用雌激素；获得性或遗传性状态>40 岁，DVT 史，脑卒中临床表现：症状：呼吸、胸膜性胸痛、咳嗽、下肢疼痛或肿胀（尤其是不对称的）、（与肺梗死有关）、意识丧失体征：呼吸频数、啰音、心动过速、发热、发绀、胸膜摩擦音、P2 亢进大面积肺栓塞：晕厥、低血压、颈静脉充盈、第三心音、Gram-Steell 杂音（肺动脉瓣反流）：其他辅助检查：胸片：可表现为肺不张、同侧胸腔积液、横膈抬高、尖端指向肺门的楔形实变（肺梗死）及 Westermark 征（PE 以远无纹理）ECG：、房颤、肺性 P 波、RB

14、BB、SIQIIITIII 及 V1-V4T 波倒置等ABG：低氧血症和呼碱，A-a 梯度增加下肢静脉超声：适合 V/Q 和 CT但仍高度怀疑 PE 的患者CTPA：对确诊 PE 价值大，但敏感性低，不适合除外 PE除充盈缺损的直接征象外，注意马赛克征、肺梗死灶、右心功能不全、肺动脉增粗等间接征象V/Q 显像： 评估：分层：高危(Massive PE)：血15min中危(Submassive PE): 血力学不SBP<90mmHg,或较下降 40mmHg,持续力学，但有右室功能不全 AND/OR 心肌损伤低危：血力学，无右室功能不全/心肌损伤病因不明 PE 的筛查：筛查注意：史；注意 A

15、PC 抵抗、AT III 缺乏、蛋白 C 或蛋白 S 区分、纤维蛋白原/凝血酶原异常；完全停止是否使用检查（血栓形成、肝素、华影响结果）；注意 HIT2药/激素替代治疗、他、雷洛昔芬（与雌激素受体结合，在不同组织中激动或抑制，抗雌激素抗癌药）高同型半胱氨酸血症；筛查免疫病：APS； 筛查治疗：急救：炎支持：吸氧机械通气；补液临床高度怀疑时，若无绝对活性，立刻开始经验性确诊 PE 后：溶栓/取栓溶栓适应征：高危 PE; 中危 PE 中低氧血症严重/右室功能不全的，暂无证据支持。溶栓需除外征取栓：高危 PE+溶栓征/溶栓失败：首选低分子肝素，HIT 者用磺达肝癸那（安卓）/直接凝血酶抑制剂（阿加）

16、长期华治疗：病情后开始与低分子肝素重叠>=5 天，至 INR>=2*24 小时后可停用低分子肝素时限：继发于可逆/可去除月再评估，若风险低，则终身的3 月；无明确；复发性 PE终身首次 PE至少 6。四、胸腔积液确定有无胸腔积液：症状：胸痛/胸痛缓解，呼吸体征：视：喜患侧卧位，患侧胸廓饱满，呼吸触：患侧胸膜摩擦感，触觉语颤减弱，叩：患侧叩浊受限向健侧移位听：患侧呼吸音减低，胸膜摩擦音，听觉语颤减弱胸片：肋膈角钝患侧高密度影纵隔移位；注意有无叶间积液B 超：量的多少，有无纤维分隔，进行穿刺定位确定渗出液/漏出液：胸腔穿刺指征：所有>1cm 且无、外伤、肿瘤不明的胸腔积液；没有严

17、重倾向，穿刺部位胸腔穿刺步骤：穿刺点选择肩胛线或腋后线 7-8 肋间为宜，B 超&叩诊定位，贴着肋骨上缘进针；警惕胸膜反应：头晕、面色苍白、出汗、心悸；治疗性抽液，第一次不超过 600ml,后面不超过 1000ml,防止复肺水肿；Light 标准：满足一条即为渗出液胸液 TP/血清 TP>0.5胸液 LDH/血清 LDH>0.6胸液 LDH>2/3 血清正常上限或胸液 LDH>200U/L另外，漏出液细胞数往往<100/ul,渗出液细胞数往往>500/ul; 鉴别病因：漏出液：静水压升高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉综合征胶渗压降低：肾病综

18、合征（肾综渗出液：出胸水警惕 PE）、肝硬化、粘液水肿结核：单个核细胞为主，ADA>40U/L 有提示意义，送抗酸染色，结核培养抗痨+充分，必要置管+糖皮质激素肺炎旁积液：多核细胞为主。非复杂肺炎旁积液：革兰染色及培养均，非脓性积液，Glu>2.23.3mmol/L, PH>7.2 积液无分隔抗生素治疗有效，通常不需胸腔置管复杂肺炎旁积液：革兰染色或培养阳性，LDH>1000U/L, Glu<2.2mmol/L,pH<7.2充分，必要置管脓胸：胸腔积液呈脓性，后期可形成纤维板抗生素+充分必要时可以盐水冲洗/尿激酶消除分隔，必要置管，肿瘤：单个核细胞为主，CE

19、A 升高有提示意义，可由肺癌、转移癌、间皮瘤引起，送胸水找瘤细胞免疫：SLE；Wegner 肉芽肿；Churg-Strauss；RA（RA 胸PE：40%有胸水，大部分为渗出液胰腺炎：多核细胞为主，淀粉酶升高Glu<0.6mmol/L）血胸（Hct 胸水/Hct 全血>50%）:外伤，主动脉瘤渗漏，主动脉夹层， 倾向，PE乳糜胸（TG>110mg/dl）:外伤、肿瘤、LAM 导致胸导管破裂；假性乳糜胸指甘油三酯低而胆固醇高部分胸腔积液不明，考虑胸膜活检/胸腔镜/开胸活检四、CAP定义：院外或入院后 48h 内起病的肺炎：1. 新出现的咳嗽/咳痰；或原有呼吸道疾病症状加重，出现

20、脓性痰；伴或不伴胸痛2. 发热>=38 度3. 肺实变体征 And/Or 湿性啰音4. WBC>10*109/L 或 WBC<4*109/L,伴或不伴核左移5.胸部 X 线显示片状浸润阴影或斑片状改变，伴或不伴胸腔积液5+14 中任意一条，并除外肺结核、肺栓塞、肺水肿、非性肺间质疾病、肺肿瘤、肺嗜酸粒细胞浸润、肺评估：炎、肺不张等其他病因CURB-65 （01 分门诊，2 分住院，35 分 ICU）Confusion新出现的时间/空间/人物定向力下降UremiaUrea>7mmol/LRespiratory rateRR>30 次/分BPSBP<90/DBP

21、<60>=65 岁65病原学检查：CAP 多为经验性治疗，病原学检查意义不大门诊患者病原学检查不列为常规住院患者争取在用抗生前留取痰/血/胸水培养；痰标本合格标准WBC>25/LPF 且上皮细胞<10/LPF，要先漱口、刷牙、深咳嗽、2h 内送检；无痰者高渗化诱导排痰经验治疗无效/免疫抑制患者/疑有特殊病原体而又无法取得痰标本/需要和其他肺部疾病鉴别者支镜（纤支镜毛刷病原菌浓度>=105/ml; BALF>=104/ml;PSB 或防污染 BAL 标本>=103/ml）/肺穿病原体分布：要评估有没有免疫抑制，COPD，酗酒呕吐误吸等因素典型病原体：肺炎

22、链球菌、流感杆菌型病原体：军团菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道：肺链、流感杆菌、革兰杆菌、菌、军团菌、PCPICU免疫抑制：肺链、流感杆菌、革兰杆菌、菌、非结核分枝杆菌、真菌、奴卡菌、PCP、CMV：流感杆菌、肺炎链球菌、卡他菌、革兰杆菌、杆菌菌、厌氧菌COPD酗酒者：肺炎链球菌、流感抗生素：门诊患者，既往体健，前 3（希舒美）/克拉霉素）或多西环素杆菌、肺炎内未使用抗菌使用大环内酯类（霉素门诊患者，有慢性心/肺/肝/肾病，恶，酗酒，免疫抑制状态，粒缺或前 3内使用过抗菌：呼吸喹诺酮（莫西沙星（）/左氧氟沙星（可乐必妥） 或 (beta 内酰胺类（大剂量西林（仙）/西林-酸（安灭菌）/头孢呋辛（

23、素/克拉霉素）)，二代）/头孢曲松（罗氏芬，三代）+大环内酯类（霉住院非 ICU 患者：呼吸喹诺酮（莫西沙星（）/左氧氟沙星（可乐必妥）或 (beta 内酰胺类（头孢噻肟（三代）/头孢曲松（罗氏芬，三代）/氨苄西林-坦）/厄他培南（怡万之）+大环内酯类（霉素/克拉霉素）)住院 ICU 患者，无绿脓（罗氏芬，三代）/氨苄西林-： beta 内酰胺类（头孢噻肟（三代）/头孢曲松）+ 大环内酯类（霉素/克拉霉素）或 beta内酰胺类 + 呼吸喹诺酮（莫西沙星（）/左氧氟沙星（可乐必妥）住院 ICU 患者，有绿脓（结构性肺病（COPD、支扩）、激素治疗（>泼尼松 10mg/d、过去 1 月广谱抗

24、生素使用>7 天，近期，营养不良）: 抗绿脓的beta-内酰胺类（林-他唑巴坦（特治星）/头孢吡肟（）/亚胺培南（泰乐）/左氧氟沙星能）/美罗培南（美平）+抗绿脓的呼吸喹诺酮（环丙沙星（可乐必妥）或 抗绿脓的 beta-内酰胺类+霉素+氨基糖甙类（丁胺卡那（星）？） 或抗绿脓的 beta-内酰胺类+呼吸喹诺酮（莫西沙星（可乐必妥）+氨基糖甙类）/左氧氟沙星以下为去年版本六、支扩张：定义：支壁及其周围组织的慢性炎症，所致的支壁不可逆性的扩张、变形，出现慢性咳嗽，咳大量脓痰，反复的表现。影像学 HRCT：正常时： 小动脉 0.9：1，大于动脉且支壁增厚即可。（胸部 HRCT：柱状扩张管壁增厚

25、，延伸至肺的周边，成蔟囊状的支扩张，气液平，印戒征（多排 CT 取代支病因：碘油造影成为金标准）可继发肺不张。）oo无病因- 有病因§差的地方后支扩：麻疹，百日咳§§§§§结核后支扩：结核（局灶性，上，下叶背）CVID-免疫细胞缺乏引起的，免疫力低ABPA-中心型支扩囊性纤维化全身疾病的支扩úúCTD：RA,干燥IBD§DPB-弥漫性泛细支炎（早期细支炎表现，后期弥漫性支扩张§纤毛不动综合征治疗：1.内科治疗：，痰液治疗：加强休息，营养，避免受凉，呼吸道，戒烟。：抗生素（首先经验性用药，根据药敏和培养结果调整用药，注意耐药菌），使用时间：当全身症状（发热、痰量减少等）缓停药。征好转（局灶湿罗音减轻）等可痰液理想！：，祛痰，雾化吸入，补水。-痰液不通畅，则不支扩张剂：缺氧症状。2.外科治疗：手术切除支扩张常伴的治疗：铜绿假单胞菌-三代以上头孢：头孢他啶（复达欣、凯复定）、头孢哌酮（o深）、头孢吡肟（）o碳氢