新版《埃博拉出血热诊疗方案》

1、国家卫生计生委新版埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）解读2014-10-21 蒋荣猛 北京也云感染论坛为做好国内可能出现的埃博拉出血热病例医疗救治准备工作，国家卫生计生委发布了埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）国卫发明电201469号。通知要求：高度重视医疗救治准备工作、做好医疗救治的医疗资源准备、做好医院感染预防与控制工作、加强培训，科学有效开展诊疗工作，确保发生疫情后能够立即启动相关工作。新版埃博拉出血热诊疗方案在以下几个方面做了修改：一、前言更新了2014年最新流行情况。二、临床表现仍然分为初期和极期：但极期做了大改动。文中描述“重症患者在发病数日可出现咯

2、血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿”，但强调仅有“少数患者出现严重出血”，而且“多为病程后期继发弥漫性血管内凝血（DIC）”。这点参考了之前暴发疫情的临床病例报告儒1995年刚果的病例报告、2011年Lancet的综述、美国CDC的临床信息更新、以及9月底WHO发表在新英格兰杂志的关于西非临床特点的报告，因为埃博拉引起的出血并不常见。相信这能为媒体对埃博拉正确解读提供依据。三、流行病学史调整为3条：1.发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史；强调埃博拉流行的活跃地区作为流行地区或国家。西非的塞内加尔、尼日利亚于10月17日、10月20 先后宣布解除疫情。目前，埃博拉疫

3、情只限于西非几内亚、利比里亚和塞纳利昂三国。这要求临床医生在询问发热、腹泻等症状患者的旅行史时，要及时更新疫情信息。2.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者或皮肤接触（或黏膜暴露）过埃博拉患者的皮肤或其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；3.发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。删除之前的与疫区发热患者接触史；第（1）项相当于无明确暴露史；第（2）和（3）强调和埃博拉患者或动物的直接接触史，而且是没有恰当个人防护的情况下发生暴露；第（2） 和（3）项相当于高危或低危暴露。四、病例定义和临床处置流程病例定义类别不变，但留

4、观病例定义和处置流程改动最大。（一）留观病例首先是留观病例定义包含两层意思，即：有高危或低危暴露史（即流行病学史中第2、3项中任何一项），体温37.3就得按留观病例处理；而对无明确暴露史（具备上述流行病学史中第1项）的则要求体温38.6方能按留观病例处理。而且，留观病例的临床处置路径做了改变，原文描述关于留观病例临床处置路径为：1.符合流行病学史第（2）、（3）项的留观病例，按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。采集标本，在医疗机构达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行非病原学检测；按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。 解除留观的条件有

5、3种：（1）体温恢复正常，核酸检测结果阴性；（2）若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性；（3）仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。说明：情形相当于高危或低危暴露的，处置流程和原来一样，措施严格，按照确诊病例要求处置。2.对仅符合流行病学史中第（1）项标准的留观病例，按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。说明：这种情形因为无已知暴露，对虽然来自疫区，但体温仅仅为37.3以上的发热患者，按照标准防护原则进行转运、留观，简化，以便实际操作。也同时照顾了行政管理的要求，37.3以上来自疫区的也要留观，只是应对

6、级别降低了。这是基于埃博拉病毒的传播途径，无明确暴露的莱西西非疫情国的发热患者，发生感染的情形极少做出的。后面也列出了这样的留观病例的几种不同结局，均有出口。解除留观的条件有2种：一是在留观期间，如果明确诊断了其它疾病，便可解除留观，如诊断为疟疾、伤寒。二是在留观期间，如果72小时内体温恢复正常。由于还可能存在一种情形，即便无明确暴露史，但由于是来自西非疫情国，如果体温持续升高，发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾病的，应进行埃博拉病毒核酸检测，结果阴性才能解除留观。（二）疑似病例与8月份发布的病例定义不同的是流行病学史，即需有高危或低危暴露的发热、或发热伴不明原因出血或不明原因猝死患者，方能考虑为疑似病例。疑似病例的处置流程与老版一样，措施严格，即须按确诊病例要求进行转运和隔离。五、治疗方面强调：早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。另外，结合试验性治疗药物进展，提到三联单克隆抗体（ZMapp）和恢复期血清治疗可能会有一定疗效。六、出院标准和老版一样，须连续两次血液标本核酸检测阴性。结语：对有明确暴露史的来自西非疫情国的发热患者，无论属于高危还是低危暴露，都必须按照严格措施处置。而对无已知暴露的，按照标准防护原则处置，简化了流