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文档简介

1、深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表_区_街道_社区 编号： 年 月 日姓名性别民族（贴2寸彩照）出生日期身份证号就学情况未入学、幼儿园、小学、初中、高中、高中以上患艾滋病情况是否家庭住址联系电话监护人基本情况姓名身份证号监护人与被监护人关系儿童类别（请在内打）困境儿童残疾儿童一级残疾困境家庭儿童父母双方重残或重病的儿童父母双方重残父母双方重病二级残疾重病儿童慢性肾功能衰竭门诊透析父母双方服刑在押或强制戒毒的儿童父母双方服刑在押父母双方强制戒毒器官移植后门诊用抗排斥药恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗父母一方死亡，另一方重残 重病服刑 强制戒毒另娶 改嫁 颅内良性肿瘤父母一方失踪，另

2、一方重残 重病服刑 强制戒毒另娶 改嫁血友病再生障碍性贫血贫困家庭儿童低保家庭的儿童（低保证号： ） 地中海贫血低保边缘家庭的儿童（低保边缘证号： ）请简要描述残疾等级、重病病种、因其他情况无法履行抚养义务和监护职责、家庭贫困等相关具体情况：本人签名（本人无法签名可由监护人代签）：社区工作站意见经办人（签名）：负责人（签名）：（公章） 年 月 日街道办业务科意见经办人（签名）：负责人（签名）：（公章） 年 月 日监护人签名：注：此表请用A4纸正反两面打印，编号由区民政局统一编写，格式为XX00001、XX00002（XX为区名）。附件3：提交相关材料说明困境儿童需提交资料：残疾儿童需提交残疾证复印件，重病儿童需提交医院病历复印件；困境家庭儿童：需提交父母重残、重病、在押、戒毒、死亡等证明复印件；贫困家庭儿童需提交低保或低保边缘证复印件。备注：1、工作站需审核相关资料原件，提交相关资料的复印件，并加

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