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文档简介
1、换个角度看平安换个角度看平安理解与支持理解与支持给您半分钟给您半分钟 调振动调振动大家都自觉大家都自觉 相互是尊重相互是尊重看一下这幅图,您看到的是什么? 那么现在请您换个角度看一下: 角度不同,认知不同 1、当局者迷,旁观者清。 2、只有集思广益,才能当局破局。 3、人总是习惯于向外看,如果能够经常提醒自己换位思考,更能客观地认识问题。孔子老家曲阜听到的?三季人的故事?有一天孔子有一个学生在外面扫地,来个客人就问他,你是谁?他说我是孔老先生的弟子,他很自豪那太好了,我能不能请教你个问题,他说可以啊,他想你大概出什么奇怪的问题,那个人说一年到底有几季?他心里想这个还用问吗?四季,春夏秋冬四季,
2、那个人说不对,一年只有三季,学生:你搞错了四季,客人:三季,最后两个人约定说如果是四季,我向你磕三个头,如果是三季你向我磕三个头,孔子的学生想,这下我稳定赢了吧,就这么样了,这个时候正巧孔子从里面出来,学生就很快乐了,老师,一年有几季?孔子看了一下说一年有三季,这个学生快吓昏了,又不敢问,那个人说磕头磕头,他就乖乖地磕三个头,那个人走了以后他就问,老师,一年明明有四季,你怎么说三季,他说你没有看到那个来的人全身都是绿的,他是什么,他是蚱蜢,蚱蜢是春天生,秋天就死了,它从来就没有看到过什么冬季,那你跟他讲死了都没用,你讲三季他会满意,你讲四季我们要吵到今天晚上,三季,你吃点亏磕三个头无所谓。说明
3、1:平安与生产的关系 1、生产是核心,平安是为生产效劳的。 2、没有生产空谈平安,意义不大。 3、 “平安第一并不等同于说平安最重要,而是说无论干什么工作,首先要考虑平安、落实平安,把平安工作放在各项工作的前面。 4、站在平安的立场上认识平安,这是平安管理工作者的局限。站在生产者的立场上认识平安,形成互补,才能更深入、更全面地认识平安生产,才能实现平安生产。 如果把这张邮票比喻成一种作业管理,公鸡是这次作业中的危险源点的话,想发现其危险性单靠平安管理人员有时是很难做到的。由于我们站位不同、能力不同、意识不同等原因,同一问题所发现的东西也不尽相同。但是只要我们群策群力,形成平安管理的整体,无论是
4、公鸡层面还是邮票层面,我们都能及时发现事故隐患并彻底铲除。说明2:从生产、设备、技术层面更能找到那只鸡案例说明 天津耀皮工玻死亡事故生产方面 江苏耀皮2.29手背卷进齿轮事故维修平安管理靠大家平安管理靠大家 平安管理主要是过程管理,是监控人、物平安管理主要是过程管理,是监控人、物料、设备与环境是否符合法律、规章、标料、设备与环境是否符合法律、规章、标准要求的过程,即要跳出局部把握全局,准要求的过程,即要跳出局部把握全局,又要深入现场了解细节。而生产管理、设又要深入现场了解细节。而生产管理、设备管理、技术管理是平安管理工作的前提备管理、技术管理是平安管理工作的前提和保障,没有在座的各位对平安管理
5、工作和保障,没有在座的各位对平安管理工作的支持和帮助,平安管理就没有内涵,只的支持和帮助,平安管理就没有内涵,只是一张皮和一副骨架而已。是一张皮和一副骨架而已。换位思考换位思考 相互理解相互理解 今天是我站在平安的角度谈平安,有点象今天是我站在平安的角度谈平安,有点象“三季人,但是,如果通过今天的讨论,三季人,但是,如果通过今天的讨论,能够让大家从生产、设备、技术层面认识能够让大家从生产、设备、技术层面认识平安,让大家从思想意识上理解平安,我平安,让大家从思想意识上理解平安,我想咱们交流的目的也就到达了。想咱们交流的目的也就到达了。 平安平安 safety危险危险安全安全社会允许安全限度受益A
6、B免除免除了不可接受的了不可接受的损害损害风险的风险的状态状态马马斯斯洛洛人人的的需需要要层层次次u 企业企业u平安管理的平安管理的 u 根本根本事故发生的原因什么才是“平安第一“零事故管理零事故管理事故与灾害的定义 这个统计规律说明了在进行同一项活动中,无数次意外事件,必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故,要重视事故的苗头和未遂事故,否那么终会酿成大祸。海因里希事故连锁论事事故故连连锁锁图图抽走其中一块抽走其中一块 中断连锁进程中断连锁进程人的不平安行为人的不平安行为物的不平安状态物的不平安状态多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论事故链事故链换个角度看违章作业
7、在对生产平安事故原因进行分析时,通常会把人的行为过错确定为违章作业。习惯上,对违章作业的定义是作业者违反有关制度规定作业的行为,不包括违反制度规定的物的状态等其它因素。这种认识是不全面的,它过分强调了作业者的行为过错,淡化了其它事故致因的作用,会对事故分析和事故预防工作产生误导作用。因此,如果我们换个角度看违章作业,或许更有利于改进和加强平安管理。 现代平安理论认为,事故的发生是由于工作系统失效。由人员、设备、环境、物料、程序组成的工作系统,其平安与否不能只是考虑个别因素,5个要素都要综合考虑。系统的失效就是5个要素共同作用而导致失控,而不是单个要素作用的结果。按照现代平安管理理论,违章作业的
8、指向就不单是作业人员的行为过错,而是涉及系统中各个局部的违章状态。显而易见,我们习惯意义上对违章作业的认识,是过于片面和狭隘了。 违章作业认识的误区,并非只是个概念问题,它会对企业的平安管理工作产生实际的影响,以至于使有些企业漠视系统整体平安。例如,一项具体工作,如果设备、环境和程序都不同程度地存在缺陷,即使作业人员不发生失误,我们也完全有理由说工作是在违章作业状态下进行,但现实中有些企业却并不这样认为,或者不愿意这样认为。不仅如此,因为系统开始工作时就存在故障,甚至于违法,这样一来,我们可以认为,企业把事故风险以及可能涉及的责任在一定程度上转嫁给了作业人员。设备的不平安状态人员的不平安行为
9、违章作业习惯认识的影响,还在于无视违章行为的因果关系,常常不注意分析那些与违章行为有必然联系的触发因素。诸如生产安排上的超时、超量引起的疲劳和心理压力等情况,作业人员作为弱者又不得不接受这样的现实,作业人员发生违章的可能性就会大大增加。此外,在事故调查分析时,人的行为过失是直观的,责任指向明确,而系统中其它缺陷那么原因复杂,责任分散,基于习惯认识,就很可能会夸大作业人员对事故的作用和责任,而系统其它方面缺陷所涉及到的责任者及责任单位、部门由于身份地位、人员数量的特殊性而弱化其应承担的事故责任。 如何正确看待违章作业,按照传统的平安理论即海因里希事故致因原理,应该把违章作业理解为人的不平安行为和
10、物的不平安状态。这里既包括作业的人,也同时包括设备及环境。如果按照现代平安理论广义的观点来理解,违章作业系指工作系统不符合国家有关法定要求及企业规章制度的总和。我们的平安管理理念也必须与时俱进,与国际上平安工作的开展同步。事实上,重新认识违章作业,有助于克服事故分析惯例的局限性,把事故看作是系统的破坏,而不是单个变量组成局部的失误,才能全面地分析、了解事故致因因素,进而采取有针对性的管理措施,有效地防范事故。事故原因分析举例:美国护士发错药之后 美国一位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。 一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时
11、发现,没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责。首先问责护理部。首先问责护理部。 他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。 玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!最后问责制药厂最后问责制药厂 专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因。他们把玛
12、丽发错的药放在一起进行比照,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。人性的关心带来的工作热情那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担忧病人赔偿事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,义工照顾孩子,以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活。这以后,玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作,想一直做下去。 护士工作辛苦是众所周知的,在美国,护理业成为非常受人
13、尊敬的职业,除了护士较高的薪水和待遇外,我相信还有很多其他原因。盖洛普盖洛普Gallup的调查指出,的调查指出,65的离职的离职员工其实是想离开自己的上司。员工其实是想离开自己的上司。 员工离职五大原因排行:员工离职五大原因排行: No.1:不受尊重:不受尊重 No.2:没有决策的参与感:没有决策的参与感 No.3:意见被轻视:意见被轻视 No.4:付出与回报不相符:付出与回报不相符 No.5:薪资问题:薪资问题這三點,主管要負起直接的責任尊重别人就是尊重自己 不要视部属为听从命令的棋子。不要视部属为听从命令的棋子。他们和你一样,都有自己的希望、梦想、心爱的人,想证明自己的重要性,并希望能有足
14、够的尊重。比照:某烫伤事故分析比照:某烫伤事故分析 某车间安排3kg蒸汽管上方撤除废管,当时由于脚手架高度不够,焊工崔某便踏上附近蒸汽管阀门,此阀门为竖向安装,被胶皮覆盖,当崔某踏上阀门时,不慎踏破胶皮被阀体内,恰巧阀内有高温积水,造成崔某右脚及小腿部轻度烫伤。常规性的问责 1、操作者本人平安意识不强。明知作业条件不完备的情况下,为赶进度,冒险踏上正在冒蒸汽阀体上。 2、据统计,百分之九十以上的事故是人的原因造成。如果操作者本人在作业条件不完备的情况下,拒绝作业,或建议采取适当措施后再进行作业,那么这起事故就不可能发生。 3、所以说,当事者对这起事故应负主要责任。原因分析原因分析 :主要原因:
15、主要原因事故统计说明:96的事故是因为人的原因,只有4是其它因素引起的。 A.劳保用品缺乏和不正确使用B.不遵守遵守操作规程C.工具、机器的不正确使用D. 不适合的位置E.个人的反响崔某烫伤事故玛丽式分析 1、问责生产部,平安意识?教育问题厂、车间、班组 2、问责设备部、设计中心、;为什么会有热水?设备留有隐患 3、问责领导对工期的要求 4、现场作业环境事故经过2021年2月29日9点45分,冷端机修工田胜同班长王焕文、曹雁文一起2月25日转正方案检查M321辊道轴承,由于检查该轴承必须撤除螺栓翻开长轴罩壳其他冷端罩壳可直接用铰链翻开,无需拆螺栓。该段辊道由几段罩壳组成,在拆的过程中,除一段罩
16、壳外,其余所有罩壳的固定螺栓都在罩壳外侧见图1,只有一段罩壳在内侧有一个固定螺栓见图2,所以其他罩壳全部取下来后,再拆内侧有螺栓的那个罩壳,在松内侧的螺栓的时候,该操作人员站在已经翻开的罩壳侧见图3,并将左手臂放在了旁边的长轴外露的斜齿轮上该段罩壳已被移除见图4,随之衣服的袖子被斜齿轮卷入。该员工立即按了紧停按钮。事故原因分析 直接原因:直接原因: 1.违反了作业许可证制度,违规对运转设备违反了作业许可证制度,违规对运转设备进行维修操作撤除内侧螺栓进行维修操作撤除内侧螺栓 2.未执行有效的隔离,站在了开放区域未执行有效的隔离,站在了开放区域事故原因分析 间接原因:间接原因: 1.外套的袖口松散
17、,导致其很容易的被齿轮外套的袖口松散,导致其很容易的被齿轮卡住卡住 2.本区域的罩壳设计不当,且未及时进行改本区域的罩壳设计不当,且未及时进行改造造各种事故原因名词解释 1 直接原因:直接导致事故发生的一种或多种不直接原因:直接导致事故发生的一种或多种不平安行为和不平安状态。平安行为和不平安状态。 2 间接原因:直接原因得以产生和存在的原因。间接原因:直接原因得以产生和存在的原因。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者环境的因素。因此,一般认为,间接原因是导致环境的因素。因此,一般认为,间接原因是导致事故发生的根本原因。事故发生的根本原因。 3 主
18、要原因:是指在事故发生的诸多因素中起主主要原因:是指在事故发生的诸多因素中起主导作用的因素,但这种主导因素有时不止一个。导作用的因素,但这种主导因素有时不止一个。不属于主要原因的就是次要原因了。不属于主要原因的就是次要原因了。 各类原因之间的关系 直接原因不一定是事故发生的主要原因,直接原因不一定是事故发生的主要原因,间接原因不一定是次要原因。区别直接原间接原因不一定是次要原因。区别直接原因和间接原因的主要意义在于,揭示事故因和间接原因的主要意义在于,揭示事故发生的客观过程,以便对事故的发生作出发生的客观过程,以便对事故的发生作出精确判断,从而精确认定事故责任的大小。精确判断,从而精确认定事故
19、责任的大小。 认定事故性质及责任 直接责任者:其行为与事故发生有直接责直接责任者:其行为与事故发生有直接责任的人员,如违章作业人员。任的人员,如违章作业人员。 主要责任者:对事故发生负有主要责任的主要责任者:对事故发生负有主要责任的人员,如违章指挥者。人员,如违章指挥者。 领导责任者:对事故发生负有领导责任的领导责任者:对事故发生负有领导责任的人员。人员。透过现象看本质透过现象看本质 思想上的隐患是最大的平安隐患!思想上的隐患是最大的平安隐患!唱响主旋律在前台漠视生命在后漠视生命在后台案例分析:小孩撞到桌子都会哭中国妈妈 中国小孩从那边跑过来,撞到桌子,他大哭起来。“小宝儿不要哭,妈妈打这个桌
20、子,妈妈打这个桌子!多数中国妈妈会这样做。案例分析:小孩撞到桌子都会哭日本妈妈 在东京,一个日本小孩从那边跑过来,撞到桌子,他大哭起来。日本妈妈马上把他带过来,说:“再走一遍!再走一遍!下一次,就会从桌子旁边走过去了。日本妈妈接着讲:“一个小孩会撞到桌子,有三个原因:第一,冲得太快,来不及刹车;第二,低着头,没有注意看;第三,心中不知道在想什么。你是哪一个?案例分析:小孩撞到桌子都会哭美国妈妈 在华盛顿,一个美国小孩撞到桌子,摔倒了。美国妈妈走过来:“汤米,站起来!小子耍赖。美国妈妈接着说:“快站起来!小孩就站起来。美国妈妈开始训斥小孩:“汤米,你看看你刚刚像个男人吗?还说长大后要保护妈妈,你那个样子能保护我吗?做错事情不能承担自己责任美国小孩含着眼泪,觉得很惭愧。观念决定思路,思路决定出路 同一件事情,三个妈妈处理问题
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