长葛市异地就医人员申请表

1、长葛市基本医疗工伤生育保险参保人员长期驻外或异地安置就医申请表申请事项 1、首次申请，2、申请变更姓名身份证号码医保状态在职 退休 灵活就业 工作单位医保编号安置（驻外）地点邮编申请异地就医理由1、工作外派半年以上2、退休回原籍3、退休投靠子女4、经商约定异地医疗机构医疗机构名称医疗机构名称医疗机构名称医疗级别医疗级别医疗级别约定医院意见 （盖章）年 月 日约定医院意见 （盖章）年 月 日约定医院意见 （盖章）年 月 日单位意见 （盖章） 年 月 日异地医保经办机构意见 （盖章） 年 月 日长葛市医保中心审批意见 经办人： 年 月 日申请人身份证正面复印件粘贴处异地安置居住地证明表（适用于长葛

2、市基本医疗工伤生育保险参保人）姓名性别年龄身份证号码联系电话人员类别 退休人员（ ） 其它( ) 打“”申请原因1、 退休回原籍（ ）2、 退休投靠子女（ ）3、 经商（ ） 打“”异地居住地居住时间 年 月 年 月居住地派出所（居委会、村委会）意见_自 年 月至今在本辖区居住。 居住地派出所（居委会、村委会）公章年 月 日申请声明本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假本人愿承担法律责任。此表可复印工作单位办理异地工作证明表（适用于长葛市基本医疗工伤生育保险参保人）姓名性别年龄身份证号码联系电话外派工作岗位外派地点外派时间 年 月 年 月单位意见单位名称（公章）：单位负责人（签名）： 年 月

3、 日申请声明：本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假，单位须承担法律责任。本表只适用于在职参保人员。注：单位同时办理同一异地就医人数多于5人以上，只需提供单位证明并附上办理人员名单此表可复印异地安置就医办理须知一、以用人单位形式和代理形式参加我市城镇职工基本医疗保险的如下参保人员可申办长期异地安置就医手续：1、 单位退休人员在境内同一异地居住半年以上的参保人员2、用人单位的在职职工常驻境内异地工作半年以上的参保人员。3、灵活就业人员出外经商和居住在异地居住半年以上的参保人员。二、经医保经办机构确认，原选定医疗机构不能满足异地参保人员就医需要的或异地居住半年以上，迁移新居住地的可选择办理变更异

4、地安置就医手续。三、参保人办理异地就医确认手续后，在经长葛市医保中心确认选定的异地医疗机构发生的如下医疗费用由个人垫付后向单位递交发生的医疗费用的所有手续由单位在规定的时间内呈报市医保中心申请报销：（一）住院及急诊留观医疗费用；住院所需提供手续：1、住院费用发票；2、出院证；3、诊断证明；4、长葛市异地安置就医申请表复印件；5、病历复印件；6、长葛市异地就医协查证明；（二）经长葛市人社局审批并在审批有效期内的重症慢性病患者所发生的门诊慢性病医疗费用。门诊慢性病所提供手续：1、门诊发票；2、医生处方或购药电子清单；3、长葛市异地安置就医申请表复印件；四、已申办异地就医手续的参保人员回长葛市居住三个月内的在定点医疗机构所发生的医疗费用可以报销，所有需提供手续参照本地报销规程。五、申请表一式两份,参保个人、长葛市医保中心各一份，未办理异地安置就医申请表的所发生的医疗费用一律不予报销。长葛市基本医疗工伤生育保险异地就医协查证明兹证明 系长葛市 单位人员，身份证号码 ，因患 病于 年 月 日在我院 科住院治疗，住院号 。主治医师签字： 医院联