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附件1:.困难救助申请表填表时间：年月日姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况健康口疾病口残疾病种或残疾类别身份口在岗口下岗口离退休口病退病休口内退口村民口居民口农民工困难类别低保线上口享受低保家庭地址联系工作单位单位性质婚姻状况已婚口未婚口离异口丧偶是否医保口是口否家庭成员情况姓名性别关系身份证号工作单位或就读学校健康状况月收入元经济状况本人月平均收入元：家庭年度总收入元：家庭年人均收入元：致困原因最多项选择三项本人大病口供养直系亲属大病口意外灾害口子女上学口残疾口收入低i无法维持根本生活口卜岗失业口其他中请原因申请人签名：年月日说明：1、所有栏目如实填写，选择请在口里打，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康那么不填写实用文档.3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。实用文档 .

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