骨科专业知识备用

1、精品第二章骨关节病检查方法 -1骨关节病包括的范围相当广泛，可由许多原因引起， 因此，详细地对患者进行全面的检查，对诊断有重要意义。第一节临床检查方法一、全身检查骨关节病虽可称专科疾病，但对于此类病人的诊断，绝不能忽视全身检查。拿腰痛来说，既可来自腰椎病变、关节病变，又可来自腹腔或盆腔脏器病变。即使是脊柱病变，也可能是全身疾病的局部表现，如代谢性疾病、骨质疏松症等。再如脊柱肿瘤，大多数为转移性肿瘤，其原发病灶多数来自肝、肺、消化道、前列腺等。在女性还可能来自盆腔及生殖器官的病变。如不重视全身检查， 就可能发生漏诊或误诊。二、关节运动检查要做好关节运动的检查，首先必须熟悉正常各关节的运动特点和功

2、能活动范围，才能了解某关节出现了何种异常、功能活动范围发生了什么改变。如髋关节属球窝关节，可进行屈、伸、内收、外展及内、外旋转活动。指间关节属屈戌关节，仅可作屈、伸活动。（一）人体各关节功能活动范围（以中立位为0 ）1.颈部中立位为面向前，眼平视。颈部活动度为：前屈35 45 ，后伸35 45 ，左、右侧屈各 45 ，左、右旋转各 60 80 （图21 ）。感谢下载载精品图 2-1 颈部活动范围2.腰部中立位不易确定， 一般呈直立，腰部伸直，自然体位。其活动度为：前屈 90 ，后伸 30 ，左、右侧屈各 30 ，左右旋转后两肩连线与骨盆横径所呈角度计算（图2-2 ）。图 2-2 腰部活动范围3

3、.肩关节感谢下载载精品中立位为上臂下垂，前臂指向前方。其活动度为：前屈90 ，后伸45 ，外展 90 ，内收20 40 ，内旋80 ，外旋30 ，上举90 （图2-3 ）。图 2-3 肩关节活动范围4.肘关节肘关节中立位为前臂伸直， 掌心向前。其活动度为：屈曲 140 ，过伸 010 ，旋前 80 90 ，旋后80 90 （图2-4 ）。图 2-4 肘关节活动范围5.腕关节与手感谢下载载精品腕中立位为手与前臂呈直线，手掌向下。其活动度为：背伸35 60 ，掌屈50 60 ，桡偏25 30 ，尺偏30 40 （图2-5 ）。图 2-5 腕关节活动范围掌指关节中立位为手指伸直。其活动度为：掌指关节

4、屈曲60 90 ，伸直为0；近节指间关节屈曲 90 ，伸直为0 ，远指间关节屈曲 60 90 ，伸直为0 （图 2-6 ）。感谢下载载精品图 2-6 掌指指间关节活动范围掌拇关节中立位为拇指靠食指伸直，其活动度为：外展40 ；对掌，不易量出度数，注意拇指横越手掌之程度；屈曲，掌拇关节20 50 ，指间关节 90 ；内收，伸直位与食指桡侧并拢（图2-6 ）。6.髋关节中立位为髋关节伸直 .髌骨向上。关节活动度为：屈曲145 （卧位屈膝屈髋）后伸 40 （俯卧位， 后伸）外展 30 50 （固定骨盆， 下肢伸直），内收 20 30 （固定骨盆，下肢伸直），内旋40 50 （屈膝90 ），外旋40

5、50 （屈膝90 ）（图2-7 ）。图 2-7 髋关节活动范围7.膝关节中立位为膝关节伸直 .髌骨向上。其活动度为：屈曲 45 ，超伸 10 ，外旋 20 （图 2-8 ）。感谢下载载精品图 2-8 膝关节活动范围8.踝关节踝关节中立位为足与小腿间成90 角，而无足内翻或外翻。足之中立位不易确定。踝关节背伸20 30 ；踝关节屈40 50 。（图2-9 ）图 2-9 踝关节活动范围（二）关节运动检查关节的活动可分为主动运动与被动活动两种。主动运动是患者按医嘱主动地做运动供医师检查， 被动活动是医师对患者被动地做运动检查。一般先查主动运感谢下载载精品动，后查被动活动， 并对比其运动范围相差度数，

6、借以区别是关节本身病变还是神经、肌肉麻痹。如患者不能主动运动，而被动活动正常，说明病变不在骨关节内，而可能系肌肉、神经疾患；若被动活动幅度过大，表示关节中制约运动的结构可能损伤，如韧带撕裂、肌肉弛缓性瘫痪等；如主动运动与被动活动均受限，说明病变在关节或周围软组织内。关节运动限制， 根据其程度和差别、 病理性质不同可归纳成为四类：1.关节强硬又称骨性强直，关节已成骨性连接，无丝毫运动，除关节畸形，临床症状较少。常见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。2.关节僵硬关节开始运动时活动受限，用力或活动一段时间后，活动范围可以增大。常见于增生性关节炎，亦可见于类风湿性关节炎早期。3.关节强直亦称纤维性强直

7、， 是由于关节内瘢痕粘连或关节周围大量瘢痕组织形成所致，强直的关节还保留微小运动，故常有症状。常发生于骨关节结核。4.关节挛缩关节活动受限因周围软组织挛缩所致。通常顺着关节挛缩畸形的方向被动活动时，尚有一定的活动度；逆向被动活动时，却感到弹性阻力。一个关节的挛缩畸形，还可以调节其他关节角度的办法（设法缩短肌起点与止点的距离）来求得改善。三、骨科局部检查在骨病的诊断和治疗中，骨科局部检查对于疾病的诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义， 尤其对功能情况的判定具有决定性意义。因此，必须认真细致地进行。（一）颈部1.颈部视诊感谢下载载精品注意观察头部、颜面有无发育及姿势畸形，颈部活动是否受限。如有下列情况

8、出现，应想到多半与什么疾病有关：（ 1）走路时手扶头部，往往是颈椎疾患，如急性炎症、损伤或结核等。（ 2）驼背，头部活动受限，可能是脊柱结核，类风湿性脊柱炎或强直性脊柱炎。（ 3）头向一侧倾斜，面不对称，为斜颈，即胸锁乳突肌挛缩引起。（ 4）颈椎生理前凸消失，变直，多数为颈椎病引起，后凸畸形为结核或骨折脱位所致；颈椎短缩，发际下移，多为外伤致颈椎压缩或先天性畸形。2.颈部的触诊（ 1）压痛点落枕压痛点常在斜方肌中点，伴有肌紧张；颈椎病压痛点在C5-6和 C2 7 棘突旁，可有放射痛；棘突上压痛点说明病变在椎体，椎间关节或颈椎间盘处；颈背肌纤维组织压痛点广泛。（ 2）包块及硬结先天性斜颈在患侧胸

9、锁乳突肌上可触及硬结或纤维性条索；新生儿可触及包块；颈侧方包块或硬结，往往是淋巴结炎或结核以及囊状水瘤等。3.颈部叩诊在颈椎棘突用叩诊锤叩击时， 如有上肢放射痛常为颈椎病或颈椎间盘突出症。用拳头沿颈椎纵轴轻轻叩击头颈部，颈椎病者可诱发疼痛 （颈椎结核或骨折脱位时忌做该项检查）。4.颈椎功能检查（ 1）颈椎活动有否障碍点头在寰枕关节；摇头及旋转在寰枢关节；侧弯发生于第 35 颈椎关节，伸屈发生于第 57 颈椎间关节。如以上有病变，则发生相应地运动障碍。（ 2）颈椎的运动角度（见本章第二节关节运动检查）感谢下载载精品5.颈椎的特殊检查（ 1）颈部轴位挤压试验（ spurling 压颈试验）坐位，头

10、向患侧的侧后方倾斜，检查者双手交叉， 抱住头顶，沿颈部纵轴向下施加压力， 如患者感到疼痛并向上肢放射，为阳性。见于颈椎病（图 2-10 ）。图 2-10 颈部轴位压挤试验图 2-11 上臂牵拉试验（ 2）上臂牵拉试验（ Eaton 试验）坐位，检查者一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵引，如能诱发患肢疼痛、麻木感即为阳性（图2-11 ）。（ 3）斜角肌试验（ Adson 征）坐位，检查者摸病侧桡动脉，令病人深吸气，头后伸，并将下颌转向病侧出现桡动脉减弱或消失， 为阳性。如另一手摸锁骨下动脉，同样减弱或消失。见于前斜角肌综合征（图 2-12 ）。感谢下载载精品图 2-12 斜角肌

11、试验（二）胸、腰部1.立位检查包括视诊、触诊和运动功能检查。（ 1）视诊应注意以下几个方面：脊柱有无后凸或前凸畸形。 弧形后凸常可因类风湿性脊柱炎或者青年性骨骺炎引起。如呈角状后凸，可能为脊柱结核或腰椎压缩性骨折。腰椎前凸增大，可能由于先天性脊柱畸形、双侧髋关节脱位或炎症所致髋关节强直。脊柱侧弯为许多疾病引起， 如腰椎间盘突出症、 先天性脊柱侧凸及先天性半椎体。注意骨盆是否倾斜、下肢是否有畸形，这些部位畸形可引起腰背痛。观察病人步态，腰部是否偏斜僵硬。 腰椎管狭窄症患者常有跛行。 脊椎结核时，脚步轻抬轻放，害怕震动躯干引起疼痛。（ 2）触诊注意压痛点部位， 骶棘肌有否紧张。浅压痛多为软组织病变

12、， 深压痛、棘突叩击痛常是脊柱疾病。常见压痛点为棘间、棘突旁、腰背肌等处。感谢下载载精品（ 3）胸腰椎运动功能检查注意观察脊柱曲线是否正常，活动和运动范围情况。正常运动范围是：前屈 90 ，后伸、侧屈、侧旋均为 30 。（ 4）特殊检查拾物试验：将物体放在地上，令患者拾起，观察其拾物姿态。正常为弯腰拾物。若脊柱有疾患则尽量屈髋屈膝，腰挺直或用手扶膝慢慢拾物见于小儿腰椎结核（图 2-13 ）。图 2-13 拾物试验2.坐位检查坐位时脊柱不受骨盆和下肢影响。（ 1）坐位姿势与站立时脊柱畸形是否改变。下肢长短不等，在立位时所引起的脊柱侧弯、髋关节屈曲畸形、 腰椎前凸等畸形在坐位时消失。 如不消失或仅

13、部分消失，说明脊柱已发生器质性病变。此外，髋屈曲内收、外展、膝内外翻畸形，坐位时可部分纠正。（ 2）坐下不痛，站立时痛，是因腘绳肌紧张牵拉骨盆所致。（ 3）坐位时，两腿不能同时伸直，但另一腿能单独伸直者，系坐骨神经的牵拉痛。感谢下载载精品（ 4）脊柱运动：如坐位时脊柱前屈、后伸和侧弯有限制，说明病变在脊柱。（ 5）弓弦试验：病人端坐在椅上，上身挺直，小腿自然下垂。检查者将其患侧小腿逐步抬高伸直， 到病人感到下肢有放射痛时即停住， 然后以另手挤压其腘窝正中，如放射痛加剧，并向腰部放射，即为试验阳性。说明为坐骨神经痛（图2-14 ）。图 2-14 弓弦试验（ 6）端坐伸膝试验正常人端坐在床上，两腿

14、伸直，并可向前弯腰。坐骨神经痛患者，患肢不能伸直，更不敢向前弯腰，如在患侧膝部向下按压，即可引起患肢后部剧痛（图 2-15 ）。感谢下载载精品图 2-15 端坐伸膝试验（1 ）阳性（ 2）正常3.仰卧位检查患者仰卧位，注意髂窝腰三角、大腿内侧有无冷脓肿、窦道、疤痕等，并进行如下检查：（ 1）直腿抬高试验（ Lasegue 征）与加强试验（ Bragard 征）：仰卧位，检查者一手托患者足跟， 另一手保持其膝关节伸直， 缓缓抬高该下肢， 记录抬高角度并两侧对比。正常人抬高可接近至直角。如在 75 范围内出现坐骨神经痛并向足部放射，为直腿抬高试验阳性。将伸直的患肢下落 5 ，再将足背屈，如出现坐骨

15、神经放射痛，则称为加强试验阳性（图 2-16 ）。感谢下载载精品图 2-16 直腿抬高试验与加强试验（ 2）腱腿直腿抬高试验仰卧位，在抬高腱腿时，引起患侧坐骨神经放射痛，为阳性。见于较大的腰椎间盘突出，或中央型腰椎间盘突出症。（ 3）屈颈试验仰卧位，检查者一手置于病人胸前，另一手置于枕后，然后缓缓用力使其头前屈， 如发生腰背痛和下肢痛者， 为阳性。常见于腰椎间盘突出症或脊柱有损伤。颈椎损伤者禁做该项检查（图 2-17 ）。图 2-17 屈颈试验感谢下载载精品（ 4）托马斯试验（ Thomas 征）仰卧位，检查者一手放在病人腰部，掌心向上。如屈腱侧髋关节 60 90 ，可减少脊柱前突畸形。健侧髋

16、、膝关节尽量屈曲，使大腿贴着躯干，双手抱住膝关节，并使腰部贴于床面。如患髋不能完全伸直，或虽能伸直，但腰部出现前凸，则为该试验阳性。并记录患髋屈曲角度，见于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛（图 2-18 ）。图 2-18 托马斯试验感谢下载载精品（ 5）趾背屈试验仰卧位，两下肢伸直，趾用力背屈。同时，检查者以手指压拇趾甲部，测试其肌力大小并两侧对比。腰椎间盘突出L5 神经根受压时，患侧明显减弱（图 2-19 ）。图 2-19 趾背屈试验（ 6）仰卧挺腹试验仰卧位，让病人做挺腹抬臀动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛为阳性。见于椎间盘突出症（图2-20 ）。图 2-20 仰卧挺腹试验感谢下

17、载载精品尼拉通线（ Nelaton ）测量侧卧位，被检查侧向上，髋屈20 位，通过坐骨结节和髂前上棘的连线， 为尼拉通线。如大粗隆顶点上移超过此线1cm 有诊断意义。见于髋内翻、髋脱位及股骨颈骨折等。4.俯卧位检查（ 1）视诊注意是否有脊柱后突及侧弯畸形，脊柱两旁肌肉是否对称及臀肌是否等高，臀部有无脓肿，背部有无疤痕及瘘管等。（ 2）触诊应注意骶棘肌有无痉挛， 如持续痉挛状态， 则表明脊柱有疼痛性病变。同时在背部、腰部寻找压痛点。 对于压痛点位置至少需要自上而下或自下而上反复 3 次才能确定。 先用手指按压做浅压痛的检查， 对查出压痛点做出标记， 如果3 次压痛点均落于一处，则证明压痛点确实存

18、在。然后检查深压痛和间接压痛，如果没有浅压痛， 可直接用手掌强力压迫疼痛区， 使脊柱产生颤动。 如有明显浅压痛，则手掌应在两旁或上下做间接压迫， 这时小关节和椎体间关节即受到影响，而出现深压痛或间接压痛。 确定压痛点的深浅位置之后， 再使脊柱做各方向活动痛的检查，即可确定疼痛的解剖部位。症状性腰痛，腰部只有酸痛，压痛范围广泛或根本没有压痛点，用拳叩腰部，反而感觉舒服。最常见的压痛点为：第3腰椎横突上、棘间韧带或棘上韧带上、棘突旁11.5cm处，髂嵴部等。疼痛性脂肪团，多见于妇女下腰痛。可在髂后上棘外上方触及大小不等的脂肪球，活动且有压痛。多为骶髂筋膜疝所致。（ 3）跟臀试验（ ELY 试验）病

19、人俯卧位，两下肢伸直，检查者握住足踝部后，屈曲其膝关节，使足跟接触到臀部。如腰椎或腰骶关节疾患，则引起腰痛，为阳性（图 2-21 ）。感谢下载载精品图 2-21 跟臀试验（ 4）俯卧伸腰试验俯卧位，两下肢伸直，检查者固定其两小腿，然后让病人双手抱住头后部伸腰。 如病人腰部发生疼痛， 可能腰椎间关节有病变。 由于骨盆已固定，故骶髂关节如有疾患，此试验时不会引起疼痛（图2-22 ）。图 2-22 俯卧伸腰试验（三）骶髂关节部感谢下载载精品骶髂关节在构造上属滑膜关节，由骶骨和髂骨的耳状面构成。 从运动方式上可看做屈戍关节或滑动关节。 由于骶髂关节的髂骨关节软骨面较薄，仅为骶骨关节软骨面厚度的 1/3

20、 ，因而容易磨损或形成穿孔， 即使小的穿孔也可使髂骨骨髓暴露，引起骶髂关节炎。临床上骶髂关节病变较多，许多腰骶部疼痛与其有关，应注意仔细检查。1.立位检查（ 1）视诊注意骨盆是否倾斜，下肢是否畸形，这些可引起腰背痛。（ 2）触诊对双侧骶髂关节部位进行浅、深按压检查，如出现浅压痛，表示其上软组织病变，深压痛则为骶髂关节病变。2.仰卧位检查（ 1）双膝双髋屈曲试验仰卧位，检查者将患者两下肢髋、膝关节屈曲。如病人腰部发生疼痛，说明病变可能在腰椎间关节或骶髂关节（图2-23 ）。感谢下载载精品图 2-23 双膝双髋屈曲试验（ 2）骨盆分离与挤压试验仰卧位，检查者两手置于病人髂嵴外前方，向中线方向挤压，为挤压试验。两手鱼际分别放在髂嵴之内，手指放在髂嵴外，向外离心方向推压，称分离试验。如骨盆环有骨折或骶髂关节有病变，即产生疼痛，为阳性（图 2-24 ）。图 2-24 骨盆分离与挤压试验（ 1 ）挤压试验；（ 2）分离试验（ 3）盖斯兰试验（ caenslen 试验）仰卧位，患侧臀部靠床边，对侧下肢尽量屈曲，两手抱膝。术者将其垂于床外边大腿向下压，使骶髂关节牵张和转动，此时发生疼痛，即为阳性。说明骶髂关节有疾患（图 2-25 ）。感谢下载载精品图 2-25 盖斯兰试验图 2图 2-26 骶髂关节