从影像学梗死部位推测责任血管

1、从影像学梗死部位推测责任血管 2010-06-22 14:54:46  作者：乔兴茂  来源：互联网  浏览次数：28  文字大小：【大】【中】【小】关键字：tisc 天坛会 脑血管病 病历介绍1例75岁女性患者，有糖尿病、高血压病史多年。入院2天前，患者出现左侧肢体无力，持续约5分钟后可自行缓解，发作23次/天。末次发作未自行恢复，住院治疗1周后，左侧肢体无力缓解，出院。2周后，患者再次出现左侧肢体无力，尤以左下肢为著，伴二便失禁、情感淡漠。两次入院后的影像学检查结果如图13所示。  

2、0; 图1 第一次入院后的磁共振弥散加权成像（DWI） 图2 第二次入院后的DWI 图3 第一次入院后的磁共振血管成像（MRA）（左图）和第二次入院后的MRA（右图）诊断CISS（中国缺血性卒中亚型）分型：低灌注-栓子清除能力下降型责任供血血管：右侧大脑前动脉（RACA）。发病机制如图4所示。图4皮质上型分水岭脑梗死机制图病例讨论如何根据影像学梗死部位推测责任供血血管？1. 明确分水岭脑梗死的概念分水岭是指相邻血管皮质动脉的交界区（图5），并非脑表面相邻动脉末梢支的交界区。分水岭脑梗死（CWI）又称边缘带梗死，是相邻2条或3条动脉供血区边缘带局限性的缺血梗死，主要发生在半球的表浅部位

3、。图5 分水岭指相邻血管皮质动脉的交界区在该患者的大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）皮质动脉的分水岭区，自前向后分布着45个点状梗死灶（图1），属于皮质上型CWI。责任血管可能是RACA、右侧大脑中动脉（RMCA）或其父动脉右侧颈内动脉（RICA）。2. 明确脑血管的供血区域只有明确脑部各血管的供血区域，临床上才能根据CT或磁共振成像（MRI）所示梗死部位，判断责任供血血管。该患者右侧胼胝体膝部有一新鲜梗死灶，胼胝体膝部由ACA分支供血，故可判断责任供血血管是RACA（图2）。从图2中还可看到，分水岭区的梗死灶体积增大，说明RACA狭窄程度加重，栓子脱落数量增加，RACA由狭窄进展到分

4、支闭塞，导致胼胝体膝部梗死。3. 尽量用一元论解析疾病如果仅从图1来判断责任供血血管非常困难，因为RACA、RMCA或RICA的狭窄都能导致这种皮质上型CWI。但只有RACA能解释包括右侧胼胝体膝部梗死在内的全部梗死灶。4. 掌握CISS分型目前国际上已有的病因分型中，无大动脉粥样硬化的发病机制分型，并且对小动脉病变分型也不够细化。随着各种影像学技术的飞速发展，更确切的病因和发病机制分型诊断成为可能。在此背景下，高山教授的CISS分型设想应运而生。CISS分型是将大血管粥样硬化性脑梗死按发病机制分为4型，分别为粥样硬化性穿支闭塞、动脉-动脉（A-A）栓塞、低灌注-栓子清除能力下降型和混合型。该

5、患者的CISS分型为低灌注-栓子清除能力下降型，诊断标准是同时符合以下两条：梗死灶位于分水岭区；符合下述情况，有相应大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（多数狭窄>70，但不是必须），相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必须），脑血流存在微栓子信号如行经颅多普勒超声（TCD）微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必须。5. 一定要结合病史诊断在诊断过程中，结合病史最重要也最易被医生忽视。该患者首次入院是右侧颈内动脉系统频繁的短暂性脑缺血发作（TIA），最终进展为脑梗死，故可初步判断其责任供血血管可能是RACA、RMCA或RICA。患者第二次入院时的主要症状是下肢无力、性格改变和大小便失禁，责任病灶是右侧旁中央小叶，最终判断责任血管为RACA。小结根据影像学梗死部位推测责任供血血管，需要掌握脑血管的正常解剖与变异、脑血管的供血区域、大脑主要动脉分水岭区、脑分水岭梗死的临床和影像学分型、缺血性卒中的各种分类（TOAST和CISS等），最重要的是结合病史。如果能综合运用上述知识进行病例分析，则可更加准确地根据影像学梗死部位推测责任供血血管。但是，若患者是穿支部位的孤立梗死灶（基底节区、脑干、丘脑），从梗死灶的部位，甚至通过螺旋CT脑血管成像（CTA）、