案例教案内科学肺炎lxy

1、肺 炎华东医院 李向阳是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，过敏及药物所致。肺炎（肺炎（pneumonia)解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 其他病原性肺炎 理化因素所致的肺炎患病环境分类 社区获得性肺炎（CAP） 医院获得性肺炎（HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 健康相关性肺炎(HCAP)医院获得性肺炎（HAP): 定义：入院48小时后在医院内发生。肺炎的临床诊断肺炎的临床诊断1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道

2、疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。发热。 3. 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。 4. WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 5. 胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。不伴胸腔积液。 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺

3、血管炎等，可建立临床诊断。胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。肺炎的临床表现 症状：咳嗽，咳痰，发热 体征：急性病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热，干燥。 望：胸廓运动减小 触：触觉语颤增强 叩：肺实变时呈浊音 听：呼吸音低，可有湿罗音 肺炎的诊断和鉴别诊断 病史 临床表现：1）症状 2）体征 3）并发症 X线检查 实验室检查：外周血象血常规是区别细菌性肺炎 或非典型性肺炎的重要指标。 鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润重症社区获得性肺炎的标准（重症社区获得性肺炎的标准（2009 CAP指南）指南）次要标准次要标准a（3条）条）呼吸频率呼吸频率30次次/min

4、PaO2/FiO2 b 250多肺段浸润多肺段浸润意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少白细胞减少c（白细胞计数（白细胞计数4000个个/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000个个/mm3）低体温（深部体温低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏主要标准（主要标准（1条）条）有创性机械通气有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物肺炎病原体的确定一 痰液检查（一）痰涂片的标本要求： 磷状上皮细胞25个 鳞状上皮细胞：白细胞肺泡壁水肿 白细胞红细

5、胞渗出肺段，肺叶胸膜 肺炎链球菌肺炎 病理改变： 充血期红色肝变期 灰色肝变期 消散期 肺组织充血水肿肺泡内浆液渗出，红细胞渗出 白细胞吞噬细胞 纤维蛋白渗出物溶解吸收 肺泡重新充气肺炎链球菌肺炎 临床表现： 有诱因，起病急，高热寒战，体温波动于3940C，伴胸痛，疱疹，痰少，可带血，或呈铁锈色。 体征： 急性病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热，干燥，疱疹，皮肤粘膜有出血点。 望：胸廓运动减小 触：触觉语颤增强 叩：肺实变时呈浊音 听：呼吸音低，可有湿罗音肺炎链球菌肺炎 并发症：胸腔积液 急性呼吸窘迫综合症 呼衰 休克肺炎链球菌肺炎 X线检查 肺纹理增粗，肺叶模糊 大片炎症浸润阴影或实变影 肋

6、膈角钝 一个或数个肺段，或全叶呈均质性阴影肺炎链球菌肺炎 实验室检查： 1 血白细胞计数（1020）109/L，中性粒细胞多在80%以上。 2 痰涂片：革兰氏染色及荚膜染色 3 痰培养 肺炎链球菌肺炎 治疗 一、 抗菌药物：青霉素，喹诺酮，头孢 一代，头孢三代，万 古霉素 二、 支持治疗 三、 并发症的治疗 PRSP（耐 青霉素 肺炎链球菌) 葡萄球菌肺炎病因和发病机制：病因和发病机制：1.葡萄球菌为革兰氏染色阳性球菌 凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性：表皮葡萄球菌，腐生葡萄球 菌2葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，金葡菌的凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因。3MRSA ：耐甲氧西林金

7、葡菌 葡萄球菌肺炎 感染途径: 1 吸入 2 血行播散 易患因素: 全身疾病、免疫功能低下、手术、机械通气、误吸葡萄球菌肺炎 病理： 肺炎呈大叶性，广泛，融合性的支气管炎。 坏死组织，脓液阻塞细支气管单向活瓣 张力性肺气囊肿 气胸，脓气胸葡萄球菌肺炎 临床表现： 一、症状：一、症状： 起病急，寒战，高热，体温3940C， 胸痛，脓性痰， 毒血症状明显，全 身肌肉关节酸痛，精神萎靡 周围 循环衰竭。 二、体征二、体征： 早期无体征，晚期湿罗音，肺实质性体征，气胸， 脓胸体征葡萄球菌肺炎 X线表现 X线的多发性:两肺多发性结节病灶 X线的多形性：浸润病灶，肺脓疡，肺 空洞。 肺段，肺叶实质可形成空

8、洞，其中有单或多发的液气腔。 X线的多变性：一处炎性浸润消失，而在另一处出现新的病灶，单一病灶发展为大片阴影。葡萄球菌肺炎治疗1. 抗生素治疗：青霉素，万古霉素，替考拉宁2. 疗程 无并发症10-14天 有空洞及脓胸4-6周 继发于心内膜炎6周或更长3 引流原发病灶支原体肺炎 病因和发病机制 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧，能独立生活的最小微生物。 流行病学：呈家庭内传播，最常见于学龄儿童和青少年。 肺部病变呈片状或融合成大气管炎，或间质性肺炎，细支气管炎。支原体肺炎 临床表现： 潜伏期约23周，起病缓慢，乏力，咽痛，头痛，咳嗽，发热，食欲不振，腹泻。支原体肺炎 X线表现： 肺部多种

9、形态浸润影，呈节段性，以两下肺见。 网状改变支原体肺炎实验室检查：1. 白细胞总数正常或略多，以中性细胞为主。2. 2/3的患者冷凝集试验阳性。滴度大于 1：32有诊断意义。3. 血清学检测其抗体滴度：补体结合试验支原体肺炎治疗 ：有自限性抗生素可减轻症状，缩短病程。大环内酯类，喹诺酮类。 红霉素，罗红霉素，阿齐霉素病毒性肺炎 流感病毒 腺病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 冠状病毒 （SARS) 禽甲型流感病毒 甲型H1N1流感病毒病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎 细菌性肺炎细菌性肺炎小儿多 任何年龄可有一定流行 多无流行有上感的前驱症状 多无上感的前驱症状干咳多见 脓性痰或血痰胸痛多见 胸痛少

10、见体征少 体征多见胸片为间质病变多 片状 大片实变白细胞正常稍高 或降低 白细胞增高痰少量 单核细胞 痰涂片多量中性粒细胞胸腔积液罕见 胸腔积液可见血 痰培养阴性 血 痰培养可阳性抗菌药物无效 抗菌药物有效聚集性不明原因肺炎聚集性不明原因肺炎两周内发生的有流行病学相关性的两周内发生的有流行病学相关性的2例或例或2例以上例以上的不明原因肺炎病例的不明原因肺炎病例有流行病学相关性是指病例发病前：有流行病学相关性是指病例发病前：曾经共同居住、生活、工作并暴曾经共同居住、生活、工作并暴露于同一环境；露于同一环境；或有过密切接触；或有过密切接触；或或CDC专业人员认定。专业人员认定。真菌性肺炎传播途径：

11、吸入 血循环 病理改变：化脓性反应 过敏 慢性肉芽肿真菌性肺炎 肺念珠菌病 肺曲霉病 侵袭性肺曲霉病 ，曲霉肿， 变应性支气管肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌肺炎克雷白杆菌肺炎 克雷白杆菌引起的肺炎，是最多见的革兰氏阴性杆菌。 肺克为乳糖发酵G杆菌，具有多糖荚膜，可以产生肠毒素克雷白杆菌肺炎 临床表现： 起病急，咳嗽咳痰，有果酱样粘痰，胸痛气促，有中毒症状。严重感染可出现粒细胞减少。 X线表现： 肺脓疡并发率较其他肺炎多。X线出现空洞。 诊断：ESBL（超广谱内酰胺酶）克雷白杆菌肺炎 治疗： 头孢菌素，氨基糖甙类抗生素 碳青霉系，头孢菌素+酶抑制剂绿脓杆菌肺炎 绿脓杆菌肺炎由铜绿假单胞菌所致，铜绿假单胞菌为