住院病历书写格式及要求

1、住院病历书写格式及要求第二节 入院记录书写规范及要求入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后 24 小时内完 成。一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个 人史、婚姻史、月经生育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情 况）、辅助检查、诊断（初步诊断、入院诊断、修正诊断）和书写病 历医师签字。二、书写要求1一般项目：共 14项，分 6行书写；姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期 （年、月、日、时）、病史陈述者、可靠程度、发病节气等。不允许 有空项、漏项及误填。2主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。3现病史是指患

2、者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系， 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现 病史后另起一段予以记录。4既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物过敏史等。5个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史，有无

3、冶游史。6. 月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末 次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分 娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育 及节育情况，如足月产次数 -早产次数-流产次数-存活数。配偶及子女 健康情况与疾病情况。7. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。8. 望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。9体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、 舌象、脉象等），皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，16头部及

4、其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部 （肝、胆、脾、肾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。10专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况,关节脊柱查体记录规范力求量化。 11辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应当写明检查日期， 如系在其他医疗机构所 作检查，应写明该机构名称。12 初步诊断：是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所 作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊 断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。若入院诊断与 初步诊断相同时， 上级医师只需在初步诊断后签名，

5、 则初步诊断即被 视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。修正诊断： 住院期间的诊断如不同于入院诊断时， 应及时 修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。13、由具有执业医师资格的人员书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但带教医师应及时阅改并签名。14、书写入院记录的医师签名。三、入院记录格式及书写要求17入院记录姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 病史陈述者 年 月 日 时 分 可靠程度： 记录时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 性别： 婚况： 年龄： 职业： 岁 民 族： 主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于XXXX 年龄、 行经期、月经

6、周期、末次月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死 产、产后出血史，有无产褥热，节育及节育情况，如足月产次数-早产次数-流产次数 -存活数。配偶及子女健康情况与疾病情况。18 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有 无家族遗传倾向的疾病。 望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象等。体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、血压，一般情况， 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官， 颈部，胸部 （胸廓、肺部、心脏、血管）（心肺查体要求四诊 ），腹部 （肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器

7、，脊柱，四肢，神经系统（检查项目及 结果）。专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查检查日 期项目 结 果检查医院初步诊断：西医诊断： 1、病名 中医诊断： 1、病名证型医师签名： YYY yyy（手签）入院诊断：西医诊断：1、病名2、病名中医诊断：1、病名证型2、病名证型医师签名：YYY yyy（手签）时间： 修正诊断：西医诊断：1、病名2、病名中医诊断：病名证型19神经内科入院记录 （模板 ）姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 病史陈述者 年 月 日 时 分 可靠程度： 记录时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 性别： 婚况： 年龄： 职业： 岁 民 族：

8、主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于XXXX 年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作 后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 （ 6）瘫 痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7）视力障碍：有 无复视、视力减退等。与本次疾病虽无紧密关系、 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现 病史后另起一段予以记录。既往史： 既往一般健康状况， 有无脑炎、 脑膜炎、慢性支气管炎、 外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物及其他物 质过敏史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有

9、无烟、酒、药 物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，有无冶游史。月经及婚育史：月经情况、初潮年龄、行经期、月经周期、末次 月经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩 情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及 节育情况，如足月产次数 -早产次数 -流产次数 -存活数。配偶及子女健 康情况与疾病情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有 无家族遗传倾向的疾病 ,要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细 记录。望闻切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体格检查XXXX 年龄：指患者的实足年龄， 为患者出

10、生后按照日历计算的 历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数 部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足 1 个月的天数， 如“2月”代表患儿实足年龄为 2个月又 15天。（七）从出生到 28 天为新生儿出生体重 ”；新生儿期住院1530生儿期。出生日为第 0 天。产妇病历应当填写 “新的患儿应当填 写“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重 ”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得 的重量，要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量，要求精确到 10 克。（八）出生地：指患

11、者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者 祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外， 住院患者入院时要如实填写 18 位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技 术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退（离）休人员、 90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.

12、丧偶； 4.离婚； 9.其他。应当根据患者婚姻状态在 “内”填 写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填 写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址； 邮编应具体填写不能划 。（十六）联系人 “关系 ”：指联系人与患者之间的关系，参照家 庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1配偶，2子，3女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母， 6 .祖父母或外祖父母， 7.兄、 弟、姐、妹， 8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用 “其他 ”，并

13、可附加说明，如： 同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源， 经由本院急诊、 门诊诊疗后入院， 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 或其他途径 入院。（十八）治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。1 中医 :是指针对病人的主病主证，主要以中药（或民族药）各 种剂型、各种途径进行治疗和 /或以中医（或民族医）非药物疗法进 行治疗的方法。（注：选中医治疗时，需明确是采用中医（ 1.1）或民 族医（ 1.2），不能填写阿拉伯数字 1）。2中西医：是指针对主要疾 病和主要症状体征， 结合运用中医和现代医学的技术方法， 以及在中 西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗。（

14、十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“T转接表示。 无转科则划 “”（. 二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一 天，例如： XXXX 年 6 月 12日入院， XXXX 年 6月 15 日出院，计 住院天数为 3 天。（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。（二十二） 临床路径： 应当根据对患者选择的临床路径实际情况 在“内填写相应阿拉伯数字。（二十三） 医疗机构中药制剂： 医疗机构中药制剂是医疗机构根 据本单位临床需要经批准而配制、 自用的固定的中药处方制剂。 包括本院注册的医疗机 构中药制剂以及省级食品药

15、品监督管理局批准的外院调剂使用的中 药制剂。（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备） 是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材 料及其他物品（包括所需软件） 。具体品种可以参考国家中医药管理 局中医诊疗设备评估选型推荐品目。二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的， 能发挥中医药特色优势的临床实用技术。（二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类） 疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理 措施。（二十七）出院诊断： 指患者出院时，临床医师根据患者所做的 各项检查、治疗、转归以及门急诊诊

16、断、手术情况、病理诊断等综合 分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。2主证：指患者所患主病的主要证候。3主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医 疗资源最多， 住院时间最长的西医疾病诊断。 外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病； 产科的主要诊断指产科的主要并发症 或伴随疾病。4其他诊断：除主要诊断外的其他西医诊断，包括并发症和合 并症及医院感染名称（诊断） 。（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院 诊断 ”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断 ”在患者入院时是否已具 有，分为： 1.有；2.临床未确定；

17、 3.情况不明； 4.无。根据患者具体情 况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因 “乳腺 癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺 癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院 时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外 ”、“乳腺 癌？ ”或 “乳腺肿物 ”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定， 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型 病毒性肝炎的窗口期、 社区获得性肺炎的潜伏期， 因患者入院时处于 窗

18、口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊 断。4无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的 诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引 起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农 药。不可以笼统填写车祸、 外伤等。应当填写损伤、 中毒的标准编码。（三十）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包 括术中冰冻的病理结果。 外院检查的病检结果也应填写， 连续多次的 放、化疗患者病历，第一次住院病历时填写，以后再入院可不填写。 病理号：填写本院病理标本编号，外院检查结果号不填写。如没有病 理诊断

19、可用均用 “”表示。（三十一） 药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程 中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉 素。印刷制成的病案首页， 应用红色字体突显药物过敏四字；电子病 历中机打印制成的病案首页， 应用加粗字体突显药物过敏。 如没有药 物过敏可用 “”表示。（三十二）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。非死亡患者应当在 “内”填写 “-”。（三十三）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往 病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯 数字：1.A; 2.B; 3.0; 4.AB; 5.不详；6.未查。如果患

20、者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则 按照“未查”填写。“ Rh艮据患者血型检查结果填写。（三十四）签名。1 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三 级医院中，病案首页中 “科主任 ”栏签名可以由病区负责医师代签，其 他级别的医院必须由科主任亲自签名， 如有特殊情况， 可以指定主管 病区的负责医师代签。2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体 护理的责任护士。 3编码员：指负责病案编目的分类人员。 4质 控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5质控护士：指对病 案终末质量进行检查的护士。

21、6质控日期：由质控医师填写。（三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（三十六）手术级别： 指按照医疗技术临床应用管理办法 （卫 医政发XXXX年）执行。（2） 一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸 体料理费等。 2诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（ 1）病理诊断费： 患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 （2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费

22、用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、 B 超、核素扫描、 PET 等影像学检查费用。（ 4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检 查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3治疗类：（ 1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产 生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。 临床物理治疗指临床利用光、 电、热等外界物理因素进行治疗的项目 产生的费用，如放射治疗、 放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产 生的费用。（ 2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费 用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术

23、治疗等费用。4康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和 治疗。5中医类（中医和民族医医疗服务） ：利用中医或民族医技术和 方法进行治疗产生的费用6西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用： 患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用， 包含于 “西药费”中。 7中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。 （2）医疗机构中药制剂费：患者住院期间使用医疗机构中药制 剂所产生的费用，包含于 “中成药费 ”中。（3）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用，包括 中药饮片

24、和中药配方颗粒。8血液和血液制品类： （1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输 注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临 床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。 （3） 球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按 照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。 “诊断类 ”操作 项目中使用的耗材均归入 “检查用一次性医用材料费 ”

25、；除“手术治疗 ” 外的其他治疗和康复项目 （包括“非手术治疗”、“临床物理治疗 ”、“康 复”、“中医治疗 ”）中使用的耗材均列入 “治疗用一次性医用材料费 ”；手术治疗 ”操作项目中使用的耗材均归入 “手术用一次性医用材料 井”费”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用 的一次性医用材料费用。 （2）治疗用一次性医用材料费：患者住院 期间治疗所使用的一次性医用材料费用。 （3）手术用一次性医用材 料费：患者住院期间进行手术、 介入操作时所使用的一次性医用材料 费用。10其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。 附件 1 住院病案首页项目修订说明一、“医院

26、 ”名称修订为 “医疗机构 ”名称，并增加了 “组织机构代 码”项目。二、“医疗付款方式 ”修订为 “医疗付费方式 ”。三、增加了”健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重 ”。 增加了 “现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源 等信息。四、增加了 “入院途径 ”。 五、 “病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断） “疾病编码 ”。 七、增 加了门（急）诊诊断 （西医诊断） “疾病编码”。 八、删除了 “入院时情 况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期 ”。 九、增加了“实施临床路径 ”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂 ”。 十一、增加了 “使

27、用中医诊疗 设备 ”。 十二、增加了 “使用中医诊疗技术 ”。 十三、增加了 “辨证施 护”。十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为 “中医出院诊断 ”和 “西医出院诊断 ”两列填写；充分利用有限的版面，增加 “其他诊断 ”的 填写空间；删除了表格中 “出院情况”栏目，修订为 “入院病情”有关项 目；“ICD10”修订为 疾病编码”。十五、增加了损伤、中毒的 “疾病编码”。 十六、删除了 “医院感 染名称”。十七、增加了 “病理诊断 ”的填写空间，增加了 “疾病编码”、“病 理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码 ” 等项目。十八、药物过敏”增加了有、无”选项。十九

28、、删除了 “HBsAg、“ HCV-Ab” 、 “HIV-Ab”。二十、将“尸检、修订为“死亡患者尸检 、，并提前至第一页。 二十一、将“血型、 “ Rh 、项目调整至第一页，并对填写内容进行 修改。二十二、将 “主（副主）任医师 、修订为“主任（副主任）医师 、， 删除了 “研究生实习医师 、签名项。二十三、增加了 “责任护士、项目，以适应责任制护理服务示范工 程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上 进行了调整， “手术、操作 、均修订为 “手术及操作、；增加了 “手术级 别、项目；对“切口愈合等级 、进行了调整。二十五、增加了 “离院方式 、有关项目二十六、增加了“是

29、否有出院 31 天内再住院计划”。二十七、增 加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 ”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析。延安市吴起县中医院 （组织机构代码： ）医疗付费方式：口健康卡号：中医住院病案首页第次住院病案号：姓名性别口 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重 克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻 1. 未婚 2.已婚 3. 丧偶4. 离婚9.其他现住

30、址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址入院途径 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别 1.中医（1.1 中医1.2 民族医）2.中西医3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）关系地址电话疾病编码 实施临床路径： 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂： 1是. 2. 否 使用中医诊疗设备： 1. 是 2. 否使用中医诊疗技术： 1. 是 2. 否 辨证施护： 1.是 2. 否出院中医诊断 主病主证 其他诊断疾病编码入院病情出院西医诊断 主要诊断 疾病编码入院病情其他

31、诊断入院病情： 1.有；2.临床未确定； 3.情况不明；4.损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病理号药物过敏1无. 2.有，过敏药物：死亡患者尸检 1.是2.否血型口 1.A2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh 1.阴 2.阳3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师 主治医师师 14住院医编码员病案质量口 1甲2.3.丙质控医师质控护士手术及手术及操作编码操作日期术级别手术及操作名称手术及操作医师 术者II助切口愈麻醉方式 麻醉医师合等级 / /离院方式 口 1医嘱离院 2医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院

32、 5.死亡 9.其他是否有出院 31 天内再住院计划 1.无2.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院小时分钟 住院费用（元）：总费用（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：3）护理费：4）其他费用：2 .诊断类：（ 5）病理诊断费：6）实验室诊断费：7）影像学诊断费：8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（ 9）非手术治疗项目费：临床物理治疗费：） （ 10）手术治疗费：麻醉费：手术费：）4 .康复类：（ 1 1 ）康复费：5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医骨伤:针刺与灸法 :中医推拿治疗 :中

33、医肛肠治疗:中医特殊治疗：）（14）中医其他: （中药特殊调配加工 ：辨证施膳： ）6.西药类：（15）诊断：13）中医治疗中医外治 :中医西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（16）中 成药费： （医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（XXXX 年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱，医师签名等。2224 小时内入出院记录姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间： 年 月 日 时 分 性别： 婚况： 年龄： 职业： 病史陈述者 可靠 程度： 出院时间： 年 月

34、 日 时 分 岁 民族： 主诉： 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于 XXXX 年、月、 日、时。3、出院医嘱包括出院后的建议及主要治疗方法、注意事项。 4、出院记录可以直接在病程记录后面写书写， 不必另用单页。5、如已完成了入院记录，按照住院病人出院对待。二、24 小时死亡记录患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断、 医师签名等。24h 内入院死亡记录姓 名 出生地 现住址 工作单位 入院时间：主诉：促使患者就诊的主要症状或

35、体征及持续时间 （少于 XXXX年龄： 职业：病史陈述者可靠程度：岁 民族： 年月日 时 分死亡时间：年 月 日时 分 死亡诊断：医师签名：xx上级医师/住院医师（手签）24h 内入院死亡记录要求：1、 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24小时内入院死亡 记录。由住院医师书写。 2、 入院时间应写明年、月、日、时，死 亡时间应具体到分钟。3、 24h 内入院死亡记录可以接在病程记录后面书写，不必另用 单页。4、 如已完成了入院记录，可在病程记录后面记录诊疗经过（抢 救经过），其后接死亡记录。第四节 病程记录书写格式及要求XXXX 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、

36、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录是指患者住院期间需要转科时， 经转入科室医师会诊 并同意接收后， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转 出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成 (紧急情况除外 )；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小 时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转 入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。阶段小结是指患者住院时间较长， 由经治医师每月所作病情及 诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括

37、入院日期、 小结日期，患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、诊疗计划、医师签名等。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因 抢救急危患者， 未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括26病情变化情况、 抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专 业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(11) 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊 断、治疗性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的记录。应当在操作完成 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者 一般情况

38、，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否 向患者说明，操作医师签名。(12) 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或 者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记 录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和 目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会 诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发 出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录 内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时 间及会

39、诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况。(13) 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。主要是对病人住院后的系列诊断检查、手术指征、及术前准备工 作的落实情况进行小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前 查看患者相关情况等。 择期手术必须有术前小结， 一般应在术前 24小时内完成； 急 诊手术者可免写术前 小结，但术前小结的内容必须在首次病程中反 映出来； 手术指征，要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手 术指正； 术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术后处理：I术前准备包括

40、：常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专 科的手术局部准备； 血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及 术中或术毕所需要应用的特殊物品； 与患者和直系亲属或委托人的谈 话内容记录；H术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意术中操作中可能出 现的副损伤；皿术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察 和处理办法、各种引流管和生命体征的观察。(14) 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大(二级以 上)，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括术前准备情况、 手术指 征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专 业2

41、7 技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者 的签名等。术前讨论须有术者亲自参与。(15) 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施 麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页， 也可在病程中 记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签 字并填写日期。(16) 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前 特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方

42、式及日期、麻 醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、 方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉 医师签名等。(17) 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术 中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊 情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名。 手术记录应当另页书写， 内容包括一般项目 (患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病 历号或病案号 )、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术 者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方， 在麻醉

43、实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部 位、手术方式、 麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对 的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(18) 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成 的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等（术 后应连续写 3 天）。术后 48 小时须有术者查看病人的病程记录。（19）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻 醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页， 也可在

44、病程 中记录。 内容包括姓名、 性别、年龄、科别、病案号， 患者一般情况、 麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特 殊情况应详细记录， 麻醉医师签字并填写日期 （术后应连访视 3 天）。（20）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过 的记录（出院记录），应当在患者死亡后 24 小时内完成。单独一页， 由住院医师书写，上级医师审核后签名。内容包括入院日期、死亡时 间、入院情况、 入院诊断、 诊疗经过 （重点记录病情演变、 抢救经过 ）、 死亡原因、死亡诊断（应以主管医师审核决定为准）等。记录死亡时 间应当具体到分钟。医28师签名 xxx/xxx 。死亡医学证明

45、存根粘贴于首张体温单背面。（21）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持， 对死亡病例进行 讨论、分析的记录。另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。内 容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、主持人 /记录者的签名等。（22）病重 （病危 ）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危 ）患者住院期间护理过程的客观记录。病重 （病危）患者护理记录 应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院 病历号 （或病案号 ）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体 温、脉搏、

46、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。（23）手术同意书是指手术前，经治医师及术者向患者告知拟施手 术的相关情况， 并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术 前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者 签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（ 24）麻醉同意书是指麻醉前 ,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的 相关情况 ,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟 行麻醉方式， 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况， 麻醉 中拟29行的有创操作和监测， 麻醉风险、

47、可能发生的并发症及意外情况， 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。（ 25）输血治疗知情同意书是指输血前， 经治医师向患者告知输 血的相关情况， 并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知 情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输 血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期输血病历要求： 完整规范填写病案首页中 ABO血型、Rh（D）血型； 入院病历既往史中有关于输血史的描述。 应说明输血次数、 血 型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等； 病程记录中要有明确的输血适应症 （即输血前评估， 应有实验 室检测指标和患者体 征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输 血量，输血过程有无反应，输血反应处置措施， （输血反应反馈表报 输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、 15分钟、输血结束）， 并有记录。 输血后 24-72h 小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测 指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等； 术前备血者， 应在术前小结中详细描述输血原因 （输血适应症 和实验室检测指标）、品种、用量等； 术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中 详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无