医疗质量安全核心规章制度范本

1、1 1 / / 40401.1. 首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责， 规范医护人员对重危病人 抢救的医疗行为， 防止不安全医疗责任事件发生， 特制定本制度 : :（一）因各种缘故或疾病导致病人生命体征出现严峻病态， 威 胁病人生命， 或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人 生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责， 首诊医师和医疗部门必须 负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和 医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和 ICUICU 进行救治，特不紧急设法转运 的应就地抢救，召集急救车和医院急

2、救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严峻并发症导致病人危重状态或 重危病人抢救需行政特不支持的， 除按第三条处置外， 必须立即 上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作 的医护人员陪同，依照病情由主管医师决定护送人员的医疗等 级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。 无医嘱视为主管 （ 治） 亲自陪同。护士站必须做好协调工作。2 2 / / 4040（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。 各 病区要建立定期检查急救设备、 药品制度， 药剂科要保证任何时 候都能提供充足的急救药品， 辅助科室要保证急救检查设备的完 好和随时应急并建立制度。（七） 急

3、诊科和 ICUICU 是医院处置危重病人的重要部门， 必须保 证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。 科室要建立相 应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第 一，收到急救传呼 61206120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命， 主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费， 但此权限仅限首次。 行使后应立即报告医疗行政和总值班， 以后 不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚， 因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。2.2. 三级查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护 士长和

4、有关人员参加。 科主任、主任医师查房每周许多于 1212 次， 主治医师查房每周 2-32-3 次，查房一般在上午进行。 住院医师对所 管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观看病情变化并及时处 理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三） 查房前医护人员要做好预备工作，如病历、X X 光片子、 各3 3 / / 4040项有关检查报告及所需的检查器材等。 查房时要自上而下逐级 严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病 情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可依照病情做必要的 检查和病情分析，并做出确信性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行

5、一次护理查房， 要紧检查 护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1 1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对 新入院、疑难重危病员的诊断、治疗打算，决定重大手术及专门 检查治疗 ; ; 抽查医嘱、病历、护理质量 ; ; 听取医师、护士对诊疗护 理的意见 ; ; 进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病 人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、 鉴不诊断、 治疗方 案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容， 对疑难病例应提 及临床症状、 体征、 实验室检查结果在鉴不诊断的意义及明确诊 断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当 天起连续三天，

6、每天进行查房， 查房需提及当前的要紧矛盾以及解决要紧矛盾的途径、措施和方法。2 2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤 其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不行的病员进行重点检 查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历 并纠正其中的错误记录 ; ; 了解病员的病情变化并征求他们对饮 食、生活的意见 ; ; 检查医嘱执行情况及治疗效果，4 4 / / 4040决定出院、转 科问题。3 3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入 院、手术后的病员 ; ; 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一 步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况 ; ; 给予必要的临

7、 时医嘱并开写次晨专门检查的医嘱 ; ;检查病员的饮食情况 ; ; 主动 征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人， 应有打算有目的地定期参加 各科的查房， 检查病员治疗情况和各方面存在的问题， 及时研究 解决。3.3. 会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊 单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成， 并写会诊记录。 如需专科会诊的 轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊： 被邀请的人员必须随叫随到， 接到会诊通知 后，必须及时到达会诊地点。（四）科内

8、会诊： 由经治医师或主治医师提出， 科主任召集有 关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊 时刻，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人 参加。（六）院外会诊： 本院一时不能诊治的疑难病例， 由科主任提 出，经5 5 / / 4040医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时刻，会诊由 申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊 ; ; 也可 将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前 的预备和会诊记录， 详细介绍病史。 参加会诊医师要详细检查病 人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行

9、小结，会 诊意见要认真组织实施。4.4. 分级护理制度（一） 目的分级护理指依照病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观看和治疗护理，并依照日常生活能力 定给予基础护理。( (二) ) 适用范围1 1、特级护理(1)(1) 脏器功能衰竭 ( (心、脑、肾、肝、呼衰 ) ) 。(2)(2) 各种复杂的或新开展的大手术。(3)(3) 各种严峻的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2 2、一级护理病情严峻或病情不稳定需严密监测和观看者。3 3、二级护理病情差不多稳定者。4 4、三级护理病情稳定者。( (三) ) 要紧护理要求1 1、特不护理要求(1)(1) 专人护理或转入 ICUICU。(2)

10、(2) 依照病情监测生命体征、出人量。(3)(3) 严密观看病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反6 6 / / 4040(ADL)(ADL)评7 7 / / 4040应。(4)(4) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)(5) 做好基础和专科护理，防止护理并发症。2 2、一级护理要求(1)(1) 严密观看病情变化， 依照医嘱和病情监测记录生命体征、 出人量。(2)(2) 观看病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心 整体护理。(3)(3) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(4)(4) 做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)(5) 做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3 3、二级护理要

11、求(1)(1) 观看病人的病情变化及生理、 心理反应， 做好身心护理。(2)(2) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(3)(3) 做好健康教育， 协助或指导功能锻炼， 预防护理并发症。4 4、三级护理要求(l)(l) 准确执行医嘱，及时完成治疗。(2)(2) 了解病人病情，做好健康教育。( (四) )日常生活能力(ADL)(ADL)的评定和护理要求护士应对病人进行 ADLADL 评定，并提供相应的护理。1 1、级不8 8 / / 4040(1)(1) 一级：完全独立，各项活动能在正常时刻内安全完成。 生活能够自理不需要借助关心。(2)(2) 二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使 用辅助器具并超过正常完成活动时刻， 动作不够安全。 若提供必 要的物品，生活能够自理。(3)(3) 三级：部分依靠，已尽最大努力仍不能独立完成日常活 动。需要指导、监督或讲服，协助生活护理和功能锻炼。(4)(4) 四级：完全依靠，完全需要关心。需要