(ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要(完整版)

1、（ACCP）第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要（全文）The Primary and Secon dary Preve ntio n of Coronary Artery Disease冠心病的一、二级预防对于NSTE ACS患者，建议每日给予阿司匹林 （75 TOO mg）（ 1A 级）。如对阿司匹林过敏，则建议给予氯吡格雷治疗，75 mg/d （ 1A级）。对于正使用氯吡格雷治疗且计划进行CABG的患者，建议术前5天内中断氯吡格雷治疗（2A级）。对于心肌梗死后、ACS、稳定性冠心病和 PCI术后的患者，建议给予 阿司匹林（75 -100 mg/d ）长期治疗（1A级）。对于STE和NSTE的AC

2、S患者，建议在应用阿司匹林基础上加用氯 吡格雷（1A级）。有阿司匹林使用禁忌症的患者，推荐氯吡格雷替代治疗（1A级）。对于PCI术后需接受长期抗栓剂治疗的患者，建议给予阿司匹林（75 -100 mg/d ）治疗，而不推荐氯吡格雷或华法林（1B级）。对于接受了裸金属支架置入术的患者，在长期应用阿司匹林基础上加 用氯吡格雷至少四周（1A级）。对于进行药物洗脱支架置入术的患者，建议长期应用阿司匹林（325 mg/d 3 个月，此后75 -100-mg/d），并联合应用氯吡格雷75 mg/d 至少12个月（2B级）。对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75-100 mg/d的阿司匹林治

3、疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（1A级）。Acute ST-Segme nt Elevati on Myocardial In farctio n急性ST段抬高型心肌梗死对于起病冬12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者， 推荐立即对其进行再灌注（直接PCI或纤溶）治疗评估，与卫生保健系统联系后，迅速行再灌注治疗（1A级）。对于起病冬12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者， 推荐立即使用链激酶，复合纤溶酶链激酶，阿替普酶，瑞替普酶，替奈普 酶，进行溶栓治疗（1A级）。对于症状持续冬6小时的患者，推荐给予阿替普酶或替奈普酶，优于 链激酶（1A级）。推荐阿司匹林长期治疗（

4、1A）;在应用阿司匹林基础上可以加用氯吡格 雷28天以上（1A级）。除阿司匹林和其他抗血小板治疗外，推荐应用抗凝血酶治疗（如UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）（1A级），包括正在进行纤溶的患者（无论正 在使用哪一种溶栓剂）、直接 PCI患者以及没有接受再灌注治疗的患者。An tithrombotic Therapy for NonST-Segme nt Elevatio n Acut Coronary Syn dromes非ST段抬高型急性冠脉综合征的抗栓治疗对所有表现为NSTE ACS的患者，若无明确的阿司匹林过敏史，立即给予阿司匹林162325 mg ，之后75100 mg/d口服（1A级）。

5、对于存在中高危缺血事件危险并拟行早期介入治疗的NSTE ACS患者，推荐“上游（upstream ） ”治疗，即给予氯吡格雷（300 mg顿服，之 后75 mg/d 口服），或静脉应用小分子血小板糖蛋白（ GP ）、U b/川a 受体拮抗剂（1A级）。对于存在中高危缺血事件危险的NSTE ACS患者，若拟行早期保守治疗或延迟介入治疗，ACCP-8强调“上游”治疗应尽早给予氯吡格雷300 mg，之后 75 mg/d 口服（1A 级）。拟行PCI的NSTE ACS患者，推荐口服氯吡格雷联合静脉GP II b/川a受体拮抗剂治疗（1A级）。至少在PCI术前2小时给予氯吡格雷600 mg负荷量，之后7

6、5 mg/d 口服（1B级）。所有NSTE ACS患者应用普通肝素、低分子肝素、比伐卢定或磺达肝 癸钠等治疗，抗凝治疗优于不抗凝治疗（1A级）。对于拟行早期介入治疗的 NSTE ACS患者，推荐给予普通肝素联合 GP I b/川a受体拮抗剂治疗，优于低分子肝素或磺达肝癸钠（ 1B级）。拟行早期保守治疗或延迟介入治疗的NSTE ACS患者，应用磺达肝癸钠优于依诺肝素（1A级）。低分子肝素优于普通肝素（1B级）。若患者行PCI前应用低分子肝素作为“上游”治疗，则PCI过程中需继 续应用该药（1B级）。对于中低危NSTE ACS患者行PCI时，推荐比伐卢定联合临时 GPIb/川a受体受体拮抗剂治疗或

7、普通肝素联合GP I b/川a受体拮抗剂，上述 方案优于其他治疗方案（1B级）。An tithrombotic Therapy in Atrial Fibrillati on心房纤颤的抗栓治疗包括阵发性房颤在内的房颤患者，若既往有缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或全身性栓塞病史，建议长期口服维生素 K拮抗剂（VKA ）， 如华法林，因为此类患者为发生缺血卒中的高风险人群（1A级）。包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备2项卒中危险因素（年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰 竭），建议长期口服 VKA （1A级）。若只具备上述一项危险因素，建议 长期抗栓治疗（1

8、A级），可口服VKA （如华法林）抗凝（1A级）或阿司 匹林 75325 mg/d （1B 级）。中度缺血卒中危险的患者，VKA优于阿司匹林（2A级）。年龄75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服阿司匹林75325 mg/d （1B 级）。心房扑动的抗栓策略与房颤相同（1C级）。房颤伴二尖瓣狭窄患者，建议长期口服VKA （1B级）。对房颤合并人工心脏瓣膜的患者，建议长期口服VKA抗凝治疗，特定的人工瓣膜应有相应的抗凝强度（1B级）。房颤持续48小时以上或时间未知，欲接受药物或心脏电复律治疗的 患者，建议复律前口服 VKA （如华法林）抗凝治疗3周以上，并在维持窦 性心律后继续抗凝治疗

9、4周以上（1C级）。房颤持续48小时以上或时间未知，欲接受药物或心脏电复律治疗的患者，也建议立即静脉给予普通肝素，使活化部分凝血活酶时间（APTT ）达到60s （5070s ），或给予低分子肝素皮下注射，或在进行复律或经食 管超声心动（TEE）检查之前至少口服华法林 5天，使国际标准化比值（INR ） 达到2.03.0。如果TEE检查没有发现血栓，心脏复律成功且能够维持窦 性心律，建议继续抗凝治疗 4周以上。如果发现血栓，则延迟复律并继续 抗凝，建议再次复律前重复 TEE检查（1B级）。房颤持续小于48小时的患者，建议复律前无需长期抗凝（2C级）。 如患者无抗凝的禁忌证，建议当即给予静脉肝素

10、或低分子肝素（2C级）。Valvular and Structural Heart Disease瓣膜性和结构性心脏病对于单纯性或合并 AF、全身性栓塞疾病史、或左房血栓的风湿性二 尖瓣疾病患者，建议给予 VKA治疗（1A级）。对于正常窦性心律的风湿性二尖瓣疾病患者，如果左房不增大，除非有单独的适应症，否则不推荐给予抗栓治疗（2C级）。对于无全身性栓塞疾病、不明原因短暂性脑缺血发作或缺血性卒中病史且未合并 AF的二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse ， MVP ）患者，不推荐给予抗栓治疗（1C级）。对于合并全身性栓塞疾病、缺血性卒中的二尖瓣环钙化患者，建议抗血小板治疗（1B级

11、）。对于单发主动脉瓣钙化疾病患者，不建议抗栓治疗（2C级）。但是对于主动脉瓣疾病患者合并有缺血性卒中史，建议抗血小板治疗（2C级）对于主动脉粥样硬化病变相关性缺血性卒中患者，建议低剂量阿司匹林治疗（1C级）。对于卵圆孔未闭并原因不明缺血性卒中的患者，推荐抗血小板治疗（1A 级）。对于机械性心脏瓣膜置换术后患者，建议给予VKA治疗（1A级）。对于机械性心脏瓣膜置换术后患者，如有有血管疾病史或其它血栓栓 塞风险因素，建议在VKA治疗基础上加用低剂量阿司匹林治疗（1B级）对于有极高出血危险的机械性心脏瓣膜置换术后患者，不推荐在长期VKA治疗基础上加用阿司匹林（2C级）。对于生物瓣膜置换术后患者，建议

12、使用阿司匹林（1B级）。对于生物瓣膜置换术后患者，如有其它血栓栓塞风险因素建议给予 VKA治疗（1C级）。对于感染性心内膜炎患者，除非有单独的适应症，否则不推荐常规抗栓治疗（1B级）。An tithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗急性缺血性卒中，如果有明确症状体征，并在3小时内幵始治疗的患 者，推荐静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA） （1A级）。对于急性缺血性卒中患者，发病3 h但v4.5 h时，不建议临床医生给予tPA治疗（2A级）。发病4.5 h的患者，不建议给予tPA治疗（1A级）。对

13、于未接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，建议早期阿司匹林治疗（1A 级）。对于活动受限的急性卒中患者，建议给予预防性低剂量SC肝素或LMWHs 治疗（1A 级）。对于非心源性栓子性卒中或短暂性脑缺血发作患者的长期卒中预防，建议给予抗血小板药物（1A级）。阿司匹林（推荐剂量：50 -100 mg/d ）、 阿司匹林+潘生丁缓释剂（25/200 mg, bid ）联合方案及氯吡格雷（75mg qd ）。建议给予阿司匹林 +潘生丁缓释剂（25/200 mg ，bid ） 联合方案治疗，优于阿司匹林单药方案（1A级）；氯吡格雷优于阿司匹 林（2B级）。避免长期使用阿司匹林 +氯吡格雷联合治疗方案（1B级

14、）。对于对阿司匹林过敏的患者，建议给予氯吡格雷治疗（1A级）。对于有近期卒中或短暂性脑缺血发作病史的AF患者，建议给予长期口服抗凝治疗（INR目标值，2.5 ;范围，2.0 -3.0）（ 1A级）。对于静脉窦血栓形成患者，建议临床医生在急性期给予 UFH （1B级） 或LMWH （1B级）治疗。An tithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease外周动脉闭塞性疾病的抗栓治疗对于合并有临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的外周动脉疾病（PAD ）患者，推荐终生应用抗血小板药物治疗（ 1A级）。无冠状动脉 或脑血管疾病临床表现的

15、PAD患者，也推荐终生应用抗血小板药物（2B级）。伴有间歇性跛行的PAD患者，不推荐使用抗凝药物（1A级）。对于中重度致残性间歇性跛行患者，如果运动疗法无效且不适宜接受外科或导管介入治疗，推荐应用西洛他唑（1A级）。对于轻度致残性间歇性跛行患者，不建议使用西洛他唑（2A级）。对于短期（14 d ）动脉血栓或栓塞性疾病患者，如果发生肌坏死和缺血性神经损害的危险较低，建议接受动脉内溶栓治疗（2B级）。对于接受大血管重建治疗者，推荐在实施血管阻断前静脉给予UFH（1A 级）。对于所有接受腹股沟下动脉重建术的患者，推荐术前应用阿司匹林（75100 mg ）（1A 级）。对于接受腹股沟下自体静脉旁路移植

16、术的患者，推荐术前使用阿司匹林（75100 mg ）（ 1A 级）。接受腹股沟下人造血管旁路移植术的患者，推荐术前使用阿司匹林（75100 mg ）（1A 级）。对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议术前服用阿司匹林（75100 mg ）以预防围手术期缺血性神经系统事件的发生，并于术后 终生服用阿司匹林（75100 mg/d ）（ 1A级）。对于非手术治疗的无症状颈动脉狭窄（原发或再发）患者，不建议阿 司匹林与氯吡格雷双重抗血小板治疗（1B级）。对于接受下肢球囊血管成形术（无论是否放置支架）的患者，推荐长期服用阿司匹林（75100 mg/d ）（ 1C级）。An tithrombotic The

17、rapy for Venous Thromboembolic Disease静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗对于确诊DVT或PE的患者，推荐应用皮下低分子肝素（LMWH ）、 监测的静脉或皮下普通肝素（UFH ）、无监测的按体重调节的皮下UFH或皮下磺达肝癸钠治疗（1A级）。对于高度疑似DVT或PE者，在等待检查结果的同时推荐进行抗凝治 疗（1C级）。对所有确诊为PE的患者推荐尽早进行溶栓风险与获益评估 （1C级）， 血流动力学不稳定者建议短程（2小时）溶栓治疗（1B级），对非大块肺 血栓栓塞症的患者不主张溶栓治疗（1B级）。对于急性DVT或PE患者，推荐以LMWH、UFH或磺达肝癸钠作为 初始治

18、疗，至少5天（1C级）；维生素 K拮抗剂（VKA ）在LMWH、 UFH或磺达肝癸钠应用第一天同时启用，国际标准化比值（ INR ）2.0 且保持稳定至少24小时后，可停用肝素（1A级）。继发于一过性（可逆的）危险因素的 DVT或PE患者，推荐VKA治 疗至少3个月（1A级）。无诱因的DVT或PE患者，也推荐VKA治疗至 少3个月（1A级）。此后应对所有患者进行风险获益评估以决定是否进 行长期抗凝治疗（1C级）。首次发生无诱因的近端 DVT或PE且出血风 险较低的患者，以及多数第二次发生无诱因DVT的患者，均推荐长期抗凝治疗（1A级）所有治疗期间应调整 VKA剂量以使INR目标值维持在2.5

19、（范围2.03.0 ）（ 1A 级）。对于癌症合并 VTE的患者，LMWH抗凝至少3个月（1A级），之 后只要癌症存在，建议坚持 LMWH或VKA长期治疗（1C级）。为预防近端DVT后发生PTS，推荐使用弹性压力袜（1A级）。上肢 DVT治疗建议与下肢相同（1C级）。某些下肢（2B级）和上肢（2C级）DVT患者，可考虑导管溶栓治疗。 广泛浅静脉血栓患者，推荐应用预防剂量或中等剂量的LMWH或中等剂量的UFH治疗4周（1B级）。Preve nti on of Venous Thromboembolism静脉血栓栓塞的预防建议各医院制定正式的 VTE预防策略（1A级）。不推荐阿司匹林单独用于任何患

20、者群体血栓的预防（1A级）。机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者（1A级），或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法（2A级）。对于拟行大型普外手术患者， 建议给予LMWH、低剂量UFH （LDUH ） 或磺达肝素进行血栓预防治疗（均为1A级）。对于所有拟行大型妇科手术或幵放性泌尿外科手术，建议常规应用LMWH，LDUH，磺达肝素或周期性充气加压（IPC）进行血栓预防。（1A级）。对于拟行择期髋关节置换术或全膝关节置换术的患者，建议常规给予下列任何一种抗凝剂：LMWH、磺达肝素或 VKA （INR目标值：2.5 ; INR 范围：2.0 -3.0 ）（ 1A 级）。对于拟行髋部骨折手术的患者，建

21、议常规给予磺达肝素（ 1A级）、LMWH （1B 级）、VKA （INR 目标值：2.5 ; INR 范围：2.0 -3.0 ）（1B 级）或 LDUH （1B 级）。对于拟行髋关节置换术、膝关节置换术或髋部骨折手术的患者，建议 给予至少10天的血栓预防干预（1A级）。对于拟行髋关节置换术或髋部骨折手术的患者，建议血栓预防干预持续至术后10 -35天（1A级）。对于所有大的创伤和急性脊髓损伤（SCI）患者，建议给予常规血栓 预防干预（1A级）。内科急重症住院患者，建议给予LMWH、LDUH、或磺达肝素血栓预防干预（1A级）。对于入住重症监护病房的（ICU ）患者，建议进行VTE风险评估，大 多

22、数情况下都应给予血栓预防干预（1A级）。Paren teral An ticoagula nts肠外抗凝治疗对于正接受低分子肝素（LMWH ）治疗的患者，不推荐进行常规凝 血功能监测（1C级）。对于接受治疗量LMWH治疗的孕妇，建议监测抗 Xa因子水平（1C级）。对于正接受低分子肝素治疗或预防的肥胖患者，建议根据体重调节肝素剂量（2C级）。对于需进行抗凝治疗的严重肾功能不全患者（内生肌 酐清除率CrCI < 30 mL/min ），普通肝素（unfractionated heparin ，UFH ），优于LMWH （2C级）。如果采用LMWH治疗，建议给予推荐 剂量的一半（2C级）。对于

23、正接受重组水蛭素或地西卢定治疗的肾功能不全（CrCl < 60 mL/mi n但> 30 mL/mi n ）患者，建议减量治疗，并进行活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time，APTT）监测（1C级）。对于CrCl < 30 mL/min的患者，不推荐给予重组水蛭素或地西卢定治疗（1C级）。对于需要进行抗凝治疗、且有重组水蛭素或地西卢定治疗史的患者，因存在过敏风险而不推荐重复使用这些药物（1C 级）。对于正由阿加曲班过渡至维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA ）治疗的患者，推荐采用显色法监测

24、X因子水平，以调整 VKA剂量（2C 级）。Pharmacology and Man ageme nt of the Vitamin K An tag oni sts维生素K拮抗剂的药理学和应用对于接受VKA治疗的患者，推荐大部分患者口服抗凝治疗起始剂量为第12天510 mg ，随后根据国际标准化比率（INR）调整剂量（1B 级）。不建议采用基于遗传药理学的剂量，除非有随机试验数据显示这种 方案是有益的（2C级）。对于老年患者或身体虚弱、营养不良的患者， 给药起始剂量冬5 mg （1C级）采用维生素K逆转轻度升高的INR水平，推荐口服给药而非皮下注 射（1A级）。对于发生危及生命的大出血或颅内

25、出血的患者，应用凝血酶原复合物或重组 a因子逆转INR水平（1C级）。对于正服用狼疮抑制剂的大多数患者，INR目标值为2.5 （INR范围为 2.0 -3.0 ）（ 1A 级）对于负责口服抗凝治疗的医师，建议他们结合患者教育、系统监测 INR、追踪、随访、耐心与患者交流监测结果和剂量调整，系统协调地对 患者进行抗凝治疗（1B级）。对于经过适当筛选和培训的患者来说，自我监测和自我管理是一种行之有效的替代治疗模式，这种模式有助于提高抗凝管理的质量，使治疗范 围时间延长，而不良反应事件减少。患者自我监测或管理是由患者和医务 人员依据诸多因素共同制定的治疗选择。建议在适当情况下幵展实施此治 疗模式（2

26、B级）。The Perioperative Man ageme nt of An tithrombotic Therapy围手术期的抗栓治疗管理对于伴有血栓栓塞高危因素的心脏机械瓣膜置换术后或房颤（AF ）或静脉血栓栓塞性疾病（VTE）患者，建议在VKA治疗暂时中断期间给予治 疗量皮下（SC） LMWH或IV UFH进行桥接抗凝治疗（1C级）；对于伴 有中度血栓栓塞风险因素的心脏机械瓣膜置换术后或AF或VTE患者，建议在VKA治疗暂时中断期间给予治疗量 SC LMWH、治疗量IV UFH或 低剂量SC LMWH进行桥接抗凝治疗（2C级）；对于伴有低危血栓栓塞风险因素的心脏机械瓣膜置换术后或AF

27、或VTE患者，建议给予低剂量SC LMWH治疗或不给予桥接治疗，而不应给予治疗量的SC LMWH 或IV UFH进行桥接治疗（2C级）。对于裸金属冠脉支架置入术后6周内需进行手术治疗的患者， 建议围手术期间继续给予阿司匹林或氯吡格雷治疗（1C级）。对于药物洗脱冠脉支架置入术后12个月内需进行手术治疗的患者，建议围手术期间继续 给予阿司匹林或氯吡格雷治疗（1C级）。对于VKAs治疗期间拟行小型牙科手术操作的患者，建议手术前后继续给予VKAs治疗，同时口服止血药物前体制剂（1B级）；对于VKAs 治疗期间拟行小型皮肤外科操作的患者，建议手术前后继续给予VKAs治疗（1C级）。对于VKAs治疗期间拟

28、行白内障摘除术的患者，建议手术 前后继续给予VKAs治疗（1C级）。Treatme nt and Preve nti on of Hepar in-ln duced Thrombocytopenia肝素诱导的血小板减少症的治疗和预防对于临床医生认为的肝素治疗期间肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）发病风险1.0 %的患者，建议监测血小板计数（1C级）。对于正接受肝素治疗或 2周内接受过肝素治疗的患者，肝素治疗幵始 后5 -14天（含两端天数）出现血小板计数下降 50 %、和/或发生血栓 形成事件，即便血栓形成或血小板减少时患者已不再

29、进行肝素治疗，都建 议考虑HIT诊断（1C级）。对于高度怀疑（或确诊）HIT患者，无论合并血栓形成与否，都建议 采用非肝素抗凝剂（达那肝素（1B级）、重组水蛭素（1C级）、阿加曲 班（1C级）、磺达肝素（2C级）、比伐卢定（2C级）替代治疗方案， 而不应继续给予 UFH或LMWH 治疗或幵始/继续VKA治疗（1B级）。对于高度怀疑或确诊HIT患者，在血小板计数基本恢复（例如，通常 至少恢复至150 X109/L ）前不推荐给予 VKA （香豆素）治疗，而不应在 血小板计数较低时即幵始给予 VKA治疗（1B级）；VKA治疗应从较低维 持剂量幵始（最大剂量，华法林 5 mg或苯丙香豆素6 mg ）

30、，而并非较 高起始剂量（1B级）；继续非肝素抗凝剂（例如，重组水蛭素、阿加曲 班、达那肝素）治疗直到血小板计数达到稳态坪值、INR达到预期目标范围，并且经过一个非肝素抗凝剂与VKA至少5天的重叠治疗期（1B级）。对于确诊为HIT正接受VKA治疗的患者，建议给予维生素 K（10 mg PO 或 5 10 mg IV ）治疗（1C 级）。Venous Thromboembolism, Thrombophilia, An tithrombotic Therapy, andPregnancy静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠一般来说，对妊娠妇女，除了有心脏机械瓣膜的患者，推荐UFH或低分子肝素

31、（LMWH ）替代VKA （1A级）。对于妊娠患者，LMWH预防及治疗VTE优于UFH （2C级）。妊娠妇女合并急性VTE，推荐在妊娠期间持续皮下 LMWH或UFH 治疗（1B级），而且抗凝药物应至少维持到产后六周（总疗程至少6个月）（2C 级）。对于仅有1次VTE发作，一过性的危险因素已经消失，而且没有血栓形成倾向的妊娠患者，我们推荐产前临床监测及产后预防性抗凝（1C级）。对仅有1次VTE发作病史，而且没有接受长期抗凝的妊娠患者，我们不推荐常规或足量的抗凝治疗，而是如下之一：产前预防性应用LMWH/UFH 或中等剂量的LMWH/UFH 或在妊娠期间临床监测， 并在产 后抗凝（1C级）。对那些高危血栓形成倾向的患者除产后抗凝外，建议产前应用预防剂量的或中等剂量的LMWH或UFH，而不是临床监测（2C级）。多次VTE发作，没有接受长期抗凝的妊娠妇女，推荐产前接受预防剂量，中等剂量，或调整剂量的 LMWH或UFH，而且在产后继续应用抗 凝剂（2C级）。对于有VTE病史，并且接受长期抗凝剂治疗的妊娠妇女，我们推荐在妊娠期间应用 LMWH或UFH （可以采取调整剂量的 LMWH或FUH方 案、75 %的调整剂量LMWH方案或中等剂量LMWH方案），并在产后 恢复长期抗凝（1C级）。无VTE病史但患有抗凝血酶缺乏的妊娠妇女，建议产前及产后均预 防性