河南专利权质押融资资助项目申报书

1、工程编号河南省专利权质押融资资助工程申报书申报单位： 申报单位负责人： 单位归口管理部门：河南省知识产权局二O七年填报说明一、申报书内的各项内容，应实事求是，认真填写，表述明确，字迹工整易辨， 可以打印填表。二、封面中工程编号申报人不填，工程归口管理部门是指所在省辖市知识产权局、省直管县知识产权管理部门，或工程申请单位所隶属的部门。三、申请书为A4纸，左侧装订成册。一式4份加盖公章。四、工程申报单位应通过归口管理部门统一上报河南省知识产权局。五、有关表格内容的说明1合同备案情况指该专利权质押融资合同在国家知识产权局的备案情况。2融资方式中的“组合指质押物不仅包括知识产权，还包括土地、厂房、生

2、产设备等其他资产；“第三方担保指知识产权做质押物的同时，还有第三方单位机 构或个人提供担保；采取多种融资方式的，可以多项选择。3、工程投资总额指利用该专利权质押融资的工程总的投资额度，预计销售总额 和利税总额指该工程完成投产后所实现的年销售收入和年利税总额。4、资金使用本钱二利息+担保费+ 评估费+确权费+保险费等，申请资助额不得高 于资金使用本钱。5、带“的请根据实际情况打V。六、需要提供的其它材料1企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人身份证复印件；2专利权质押融资合同、贷款发放凭证及支付利息的票据复印件；3、专利权质押融资合同备案回执或能够证明已备案的其他材料复印件；4、涉及

3、所属专利权的抵押担保合同及支付担保费用的票据复印件；5、涉及所属专利的评估合同评估报告及支付评估费用的票据复印件；6、能证明开展知识产权质押融业务并产生资费的其它相关材料。、申报单位根本信息单位名称章单位性质国有 民营 外资 其它组织机构代码地址联系人联系 电子邮箱开户名称开户行银行账号二、专利权质押融资根本信息质押融资合同名称放款机构名称合同备案情况已备案 未备案融资方式纯专利权组合第三方担保其它请注明融资额度万元其中：知识产权融 资额力兀其他组合融资额力兀融资利率%利息总额力兀融资用途融资预计收益 如销售总额万元预计利税总额力兀评估情况有 无评估价值万元评估机构名评估费用力兀被评估专利数量

4、项其中：创造数量项实用新型数量项担保情况有 无担保机构名担保费用力兀保险情况有 无保险机构名保险费用力兀年资金使用本钱万元连续第几次申报补贴本次申报时间段内已支出利息总额力兀本次申报时间段内申请资助总额力兀本工程贷款利息费用及其它费用汇总表含时间、凭证号费用名称发生时间年月日凭证号以银行回单为准金额万兀质押融资所涉及到的知识产权情况专利权数量，专利号，专利名称三、申报单位简况申报单位的根本情况及创新和知识产权情况四、融资工程简况工程根本情况，工程贷款及贷款使用情况，预计工程完成后的效益：新增就业、拉动投资额、实 现的产值、实现的利税总额等申 报 单 位 签早申报书所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，如有虚 假自愿承当法律责任。单位负责人签字：单位盖章年月日推 荐 单 位 意 见单位盖早年月日审 核意见经审核，工程申报材料根本符合规定，根