急性冠脉综合征病患药学护理

1、药学监护是药师通过与各个患者的直接沟通，对其用药有关事项进行直接和负责的监督保护，是医院药学的重要组成部分。作为临床药师，笔者参与了1例急性冠脉综合征患者的药学监护，在治疗过程中与医师一起对用药方案进行分析讨论，现报告如下。1临床资料患者，男，61岁，身高181，体质量70，汉族，干部，以右胸痛4主诉入院。入院4前无明显诱因出现左侧胸痛，胸痛呈阵发性发作，进行性加重，可向左肩部放射，疼痛呈钝痛，疼痛剧烈时伴冷汗，无腹痛，无返酸、恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰。曾于其他医院就诊，胸部正侧位片示右上肺可见片状高密度影，心肌酶，血常规7.58X109?1,66.7;给予抗感染治疗具体用药不详，胸痛

2、症状无改善，遂来我院，门诊以胸痛原因待查收治入院。患者曾于1972年发生胃穿孔，无其他疾病史，无输血史，无食物及药物过敏史，有40年吸烟史，无饮酒史。母亲因心脏病具体不详去世。入院体检368，68次，18次，16080，神清，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，68次，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，病理征。入院当日检查结果血常规示802，166，28，03;血清肌钙蛋白0335?1;电解质示钾34?1，氯109?1;甲状腺功能正常;血沉;凝血功能正常;心电图示窦性心律，波改变H、田、5、6倒置、平坦。入院诊断胸痛原因待查冠心病，不稳定心绞痛;高血压病2级，极高危组。2 治疗过程与药学监护第1天

3、患者入院，完善相关检查。药师参与首次查房，与患者初次交流，询问患者的现病史、既往史和药物过敏史，告知患者在住院期间若出现任何药物不良反应可向药师反映。该病例为典型的急性非段抬高型心梗，处理原则缓解症状，预防严重不良事件死亡或心肌梗死或再梗死1。因该患者为发病后4入院，已错过早期介入治疗时机，故药师与医师共同为该患者制订了抗缺血、抗血小板和抗凝、降脂治疗等药物强化治疗措施。但该患者属于高危患者，从经皮冠状动脉介入治疗术中可能获益更大2，3，因此，应择期再为患者行介入治疗。因该患者既往有消化道出血史，药师建议抗凝、抗血小板治疗同时，应给予质子泵抑制药预防胃肠道出血，医师采纳建议，静脉给予泮托拉唑;

4、因泮托拉唑溶解后易分解变色，药师提醒并建议护士在该药溶解稀释后4内滴注完毕。第2天体检示，11065，72次。复查0694?1;复查心电图，并继续给予心电监测;肺部示双侧肺尖肺大泡;主动脉及冠状动脉粥样硬化;双侧肺门及纵膈未见异常;心脏彩超示左室舒张功能减低。患者入院第1天给予硝酸异山梨酯静脉泵入，患者入院2未再发作胸闷胸痛，医师将静脉用药改为口服硝酸酯类制剂，药师认为患者心肌缺血症状已消失24以上，医师对硝酸酯类药物的用药调整是合理的。第4天患者排尿时发作胸闷、胸痛，每次持续约2。体检13575，60次，律齐。复查心肌酶和均已恢复正常。医师临时给予硝酸异山梨酯静脉泵入以改善心肌缺血症状。第5

5、天夜间休息时仍多次发作胸痛，每次持续13 。药物强化治疗效果不理想，患者从第4天开始再次出现阵发性胸痛，医师考虑已预约心导管室明日行术，治疗上暂未做更改。复查肾功能示64.9区？1；电解质正常，故停用氯化钾缓释片。第6天患者今日行术，于右冠近段-中段植入支架两枚。因术前给予抗栓、抗心肌缺血及辅助治疗后，患者仍发作胸闷、胸痛，故医师考虑加用地尔硫也卓15,并将比索洛尔剂量减半1.25?1。药师认为按照指南推荐剂量，比索洛尔25和单硝酸异山梨酯40的用量均不大，而钙拮抗药的使用，目前仅推荐(3受体阻断药和硝酸酯类使用全量的复发性缺血患者1；患者入院第57天的心电监测结果显示平均心率在60次，不宜贸

6、然增加比索洛尔的剂量，故药师建议可先增加单硝酸异山梨酯的剂量，若仍未能有效控制心肌缺血的再发，或明确患者发作性胸痛为变异型心绞痛时可考虑给予地尔硫*卓。医师未采纳药师建议，并考虑使用尼可地尔替代硝酸酯类药物。经查阅文献，药师认为尼可地尔的确适合作为硝酸酯类的替代药物，因其具有类硝酸酯样和+-通道开放双重作用，并且有多项试验从不同方面验证了尼可地尔在术中、术后具心肌保护作用57,具有预防术后无再流慢血流的作用，而且在提高左室射血分数和减少术后不良反应方面，均可获得较好的效果8，赞同医师改予尼可地尔的治疗方案。第7天患者术后伤口恢复良好，生命体征平稳。药师在与患者沟通中了解患者于术后出现夜间阵发性

7、干咳并影响睡眠，进一步了解症状发生的时间与术后使用类药物培哚普利的时间基本吻合，干咳症状可能为培哚普利引起的不良反应。药师将患者的干咳症状告知医师并建议停用培哚普利，换用类药物替代3，医师采纳建议停用培哚普利，但暂不加用类药物。第18天患者诉胃部不适。药师查看患者用药，了解近期饮食生活情况，考虑不适症状可能与空腹服用阿司匹林肠溶片有关，建议患者餐后服用该药。第24天患者将阿司匹林改为餐后服用后未再诉胃部不适。因脑动脉+颈动脉血管造影检查发现双侧颈动脉粥样硬化，多处重度狭窄，行左颈内动脉及左锁骨下动脉经皮血管腔内血管成形术+支架置入术，于左颈内动脉狭窄段、左锁骨下动脉狭窄段各置入支架一枚。患者术

8、中、术后未诉不适，14075，56次，律齐。第26天患者近3出现晨起后血压偏高，最高达18090，为排除继发性高血压，加查肾上腺、双肾超均未示明显异常，复查血基本正常，血儿茶酚胺426?1。行介入治疗过程中发现腹主动脉瘤，加查腹主动脉超示腹主动脉多发粥样硬化，腹主动脉下段局部瘤样扩张。患者近期血压控制并不理想，药师提醒医师，患者于第7日因干咳停用培哚普利后一直未使用该类药物，医师考虑患者继发性高血压可能不大，加用缬沙坦80?1代替原来停用的类药物。第28天患者血压恢复至正常水平，未出现晨起后血压偏高现象。体中叙10660。患者出院，出院诊断冠心病，急性冠脉综合征，急性非段抬高型心梗，心功能级;

9、高血压病3级，极高危组;外周多发动脉粥样硬化，左颈内动脉夹层并狭窄，左锁骨下动脉狭窄，支架置入术后；腹主动脉多发粥样硬化，腹主动脉下段局部瘤样扩张。3用药教育患者住院期间，药师在药学查房时将药物的服用方法、注意事项、新的用药调整告知患者，并了解服用期间是否出现新的不适症状;出院时，药师告知患者院外需坚持服用的药物及其服用方法，用药期间的注意事项等，具体如下告知患者为预防再次梗死需终身服用阿司匹林01，氯吡格雷75需至少服用12个月，服用期间注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，若发现出血情况立即告知医师药师;患者在住院第18天患者诉胃部不适，药师了解患者一直空腹服用阿司匹林肠溶片，

10、告知患者抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷均可能引起消化道出血，阿司匹林肠溶片虽较普通片对胃刺激小，但在出现胃部不适症状时，建议将阿司匹林肠溶片改为餐后服用，患者调整阿司匹林用药方法后胃部不适症状消失9。告知患者服用比索洛尔125，尼可地尔5,缴沙坦80,地尔硫也卓15,可控制缺血症状，保护心脏，嘱患者出院后也应继续服用，并尽量减少开车，注意观察血压、心率，定期复查肾功能、肝功能：服用阿托伐他汀强化调脂，强调戒烟的必要性，嘱其服用阿托伐他汀期间注意定期复查血脂、肝功能、心肌酶等。药师在与患者沟通出院用药的同时，将用药方法和注意事项记入服药卡和出院小结中，方便患者正确服用药物并做好自我监护，保证院外治

11、疗的有效性和安全性。4体会在该患者的治疗过程中，临床药师充分参与到医师、护士的治疗团队之中，积极开展药学监护工作。药师结合患者病情，为医师提供治疗意见，评价药物疗效，鉴别药物不良反应，共同优化给药方案。同时对护士配制药物，患者服药方法进行指导。使药学监护成为医护人员临床工作的一个重要补充。这种工作方式不仅让患者受益，也让临床医师与护理人员认识到临床药师的重要性;为临床药学工作的进一步开展奠定了基础，也为药师开展以病人为中心药学服务工作提供了一种比较好的工作模式。PEP小学英语五年级下册UnitfourWhenisEaster?教学设计教学内容:PEP小学英语五年级下册UnitfourWheni

12、sEaster？PartA:Letsspell。教材分析:unit4的主题是WhenisEaster?主题是东西方节日及个人的生日。主题图通过学生们在教室里谈论母亲节、中秋节和生日的情境，呈现出本单元要学习的核心词汇和句型及其语用环境，拉开了本单元学习的序幕。为学习单元A.B部分的各个板块做好准备。而Let'sspell板块为我们呈现了字母组合th在单词中发/8/和/e/的规则。通过听音圈词活动，强化记忆th的发音规则，巩固学习th的音形拼写对应关系。第三部分通过选择单词写句子，帮助学生按照发音规则拼写句子。这些设计符合英语新课程标准的要求，有效的突出了英语核心素养。学情分析:五年级学

13、生学习英语已经有二年半的时间了，对于教材的特点和结构都比较熟悉。此阶段的学生活泼好动、好奇心强、勇于尝试，具有一定的逻辑思维能力和语言表达能力，并有很强的自尊心和求知欲，对于学习英语的兴趣已经逐渐显示出自己独特的个性。设计理念：根据英语新课程标准的要求以及突出英语核心素养，本节课我设计以情境教学为支撑，以学生小组合作为方法，在合作学习的基础上经过老师的点拨轻松掌握th的发音规则，并能在不同形式的练习中巩固学习th的音形拼写对应关系。发展学生的自主学习能力以及引导学生进行发现式的学习，观察，感知体验并自己归纳，突出以教师为引导，学生为主体的教学理念。教学目标:1. 学生能够掌握字母组合th在单词

14、中发/8/和/e/的规则。2. 学生能够根据th的发音规则读出生词。3. 学生能够按照th的发音规则拼读单词，并进一步提高在单线上抄写句子的能力。4. 引导学会发现、观察、体验学习的学习方法。教学重难点:重点：学生能够掌握字母组合th在单词中发/8/和/e/的规则。难点：学生能够根据th的发音规则读出生词。学习方法：情境学习法、小组合作法。教具准备:多媒体教学课件、单词卡片、评价奖章等。教学过程:1、 WarmUp1 绕口令游戏。口舌之争。【设计意图】拉近师学距离，愉悦学学心情。增进对彼此的认识，以便让课堂顺利开展，同时锻炼学学的齿舌灵活能力。2 .GreetingT:Hello,boysan

15、dgirls.Ss:Hello,teacher.2、 lead-in1. 看情境图，引出三只小猪进考场的故事。学学发现这个故事中的每句话都有什么特点，小组合作读一读说说自己的发现。【设计意图】:通过情境图的展示，让学学在情境中发现问题，思考问题，引出课题。3、 Presentation1. 出示学习目标，明确本节课的学习任务。2. 继续看情境，小组合作读句子，说说你发现了字母组合th有几种不同的发音，交流。Thefirstpigisthirteen.Helikesmaths.Thesecondpigisthreeyearsold.Heisthin.Thethirdpighasabirthday

16、onthefifthofApril.3. 老师解疑，出示th在单词中的两种正确发音。清辅音：/0/舌尖放在上下齿之间，气流由舌尖间的缝隙挤出，声带不振动。浊辅音：/e/舌尖放在上下齿之间，气流由舌尖间的缝隙挤出，声带振动。教师示范，学学模仿。学学以各种形式自由练习发音，展示学习成果。【设计意图】:通过仔细观察发现疑问，提出疑问。带着疑问学习新授，主题突出，学学的学习中心地位明显。由教师直接给出答案，打消疑惑，直奔主题，明确th的正确发音。4. 拆音法读单词。师学一起读。:教给学生明确的学习方法，让学生理解知道单词的拼读规则。5. 小组合作分一分。给单词正确的归类。【设计意图】:及时了解学情，以

17、便于掌控课堂。同时考察学生对知识的运用能力，突破重点。6. 质疑引导，发现规律。教者做简单的提示，引导学生自主归纳规律。清辅音：/8/1. 单词是数词。2. 以th开头的单词。3. 以th结尾的单词。浊辅音：/e/1 .th后有er的单词。2 .单词是代词，冠词的单词。【设计意图】:及时总结归纳规律，以便在后面的学习中能举一反三。同时也是对前面知识的巩固，对学情的再次回查，突破难点。4、 Practice1. 继续来到情境图，三只小猪又遇到了问题，家谱图。怎么读呢？学生展示。2. 三只小猪想送鲜花给妈妈。师生一起拍手说。【设计意图】:通过情境，既可以培养学生口头表达能力，又可以提高学生对单词的熟练掌握程度。朗朗上口的chant再次让学生巩固体会th的发音。5、 ProductionChoose，writeandsay.【设计意图】:能够按照th的发音规则拼读单词，