教程教案5消化性溃疡

1、消化系统疾病 消化性溃疡消化性溃疡概概 述述 消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）主要指发生在）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡胃和十二指肠的慢性溃疡 类型：类型： 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcergastric ulcer，GUGU） 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcerduodenal ulcer，DU)DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 消化性溃疡的形成：消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠黏膜的自身防御胃、十二指肠黏膜的

2、自身防御- -修复（保护）因修复（保护）因素素 和侵袭（损害）因素平衡失调和侵袭（损害）因素平衡失调 GUGU：自身防御：自身防御- -修复（保护）因素减弱为主修复（保护）因素减弱为主 DUDU：侵袭（损害）因素增强为主：侵袭（损害）因素增强为主 H.Pylori H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与境因素三者参与PUPU的发生的发生病因和发病机制保护因素保护因素黏液黏液/ /碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流量黏膜血流量细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因子表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（

3、H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基黏液黏液粘膜粘膜血流血流PGPG上皮细胞上皮细胞及更新及更新胃酸胃酸胃蛋胃蛋白白酶酶吸烟吸烟酒精酒精防御因子损伤损伤HCO3NSAIDsNSAIDsHp保护保护侵袭袭因子H.pylori的作用机制1.1.粘附作用：粘附作用： H.Pylori H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂胞，使细胞绒毛断裂2.2.蛋白酶作用：蛋白酶作用： H.Pylori H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构破坏黏液屏障结构3.3.尿素酶作用：尿素酶作用： H.Pylori H.P

4、ylori具有尿素酶活性，分解具有尿素酶活性，分解尿素为尿素为NH3NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长，损伤上皮细胞，保护细菌生长4.4.毒素作用：毒素作用： H.Pylori H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应白，能引起强烈的炎症反应5.5.H.PyloriH.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应菌体作为抗原产生免疫反应二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用三、胃酸和胃蛋白酶 PU PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在在“HP“HP时代时代”仍未改变

5、仍未改变 胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H+H+DUDU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、遗传、H.PyloriH.Pylori感染感染迷走神经的张力增高迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G G细胞分泌促胃液素细胞分泌促胃液素 部位：部位：DU 95%DU

6、 95%在球部，少数发生于球后部（球后在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；溃疡）；GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角 同一部位有同一部位有2 2个以上的溃疡称多发性溃疡个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于直径大于2cm2cm称巨大溃疡称巨大溃疡 形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm2.5cm，深度，深度1.0cm1.0cm，累及黏膜肌层，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白

7、色渗出物规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物 修复愈合，一般需修复愈合，一般需4 48 8周周 溃疡发展损伤血管溃疡发展损伤血管上消化道出血上消化道出血 穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡穿透性溃疡 幽门狭窄幽门狭窄幽门梗阻幽门梗阻 恶变（恶变（1%1%以下）以下）消化性溃疡的临床特点：消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性临床表现临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的

8、炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右疼痛的节律性：疼痛的节律性：DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）（多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状 伴随症状：伴随症状： 上腹膨胀、嗳气、反酸，以上腹膨胀、嗳气、反酸，以GUGU多见多见 并发症症状：并发症症状： 后壁慢性穿孔后壁慢性穿孔 急性穿孔急性穿孔 出血出血 幽门梗阻幽门

9、梗阻 缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约无症状性溃疡：约15%15%35%35%，老年人多见，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，幽门管溃疡：症状常不典

10、型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔实验室和其他检查 1. 1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（水肿，分活动期（A1A1、A2A2）、愈合期（）、愈合期（H1H1、H2H2）和疤痕期（和疤痕期（S1S1、S2S2）病理区别良、恶性溃疡病理区别良、恶性溃疡 送送HPHP检测检测2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素

11、酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验GUGU：胃酸分泌正常或低于正常：胃酸分泌正常或低于正常DUDU：部分：部分DUDU胃酸分泌胃酸分泌对对PUPU的诊断与鉴别诊断价值不大的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hBAO15mmol/hMAO60mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%BAO/MAO60%3.胃液分析n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比

12、，胃酸低，血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时胃泌素瘤时, ,两者同时升高两者同时升高, ,胃泌素胃泌素200pg/ml200pg/mlnPUPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.4.血清胃泌素测定血清胃泌素测定诊 断1.1.病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断2.2.X X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有阳性发现。有阳性发现。3.3.直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊4.4.间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃

13、大弯侧痉间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据挛性切迹不能作为确诊依据5.5.内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊并发症并发症1. 1. 上消化道出血上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位急诊内镜检查可明确出血原因、部位 2. 2.穿孔穿孔 发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10% 10% 三种后果：三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官

14、形成瘘管溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.3.幽门梗阻幽门梗阻发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连器质性梗阻：疤痕、粘连 4. 4.癌变癌变 GU GU癌变率癌变率1%1% 注意癌变可能：注意癌变可能：长期慢性长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁以上岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI

15、GI检查示胃癌检查示胃癌粪粪OBOB试验持续阳性试验持续阳性经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，症状无好转者周）的严格内科治疗，症状无好转者鉴别诊断1.1.功能性消化不良：功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效能收效X X线、内镜检查为阴性结果线、内镜检查为阴性结果2. 2. 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位

16、于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 B B超、内镜或超、内镜或ERCPERCP检查有助鉴别检查有助鉴别病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GIGI区别区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡疡3.3.胃癌：胃癌：胰腺非胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很

17、小（瘤一般很小（1cm)200pg/ml200pg/ml4.4.胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison综合征）：综合征）： 治疗目的：治疗目的：消除病因消除病因解除症状解除症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症1. 1. 一般治疗一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒戒烟酒停服停服NSAIDNSAID2. 2. 药物治疗药物治疗7070年代以前：抗酸药、抗胆

18、碱药年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：第一次变革：H2RAH2RA第二次变革：根除第二次变革：根除H.PyloriH.P(1) (1) 根除根除H.PyloriH.Pylori治疗治疗药物：药物：铋剂：铋剂：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220 220240mg bid240mg bid果胶铋果胶铋 100mg 100mg bid bid抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林 1.0 1.0bidbid甲硝唑甲硝唑 0.4 0.4 bid bid替硝唑替硝唑 0.5 0.5bidbid克拉霉素克拉霉素 0.25 0.250.50.5 bid 方方 案案 三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+ +

19、二种抗生素二种抗生素 铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 如如Losec40mg/d+Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素500mg/d +500mg/d +甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林1.0/d+1.0/d+甲硝唑甲硝唑 800mg/d 800mg/d 疗程为疗程为1 12 2周周 四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者（2 2）抑制胃酸分泌的常用药物）抑制胃酸分泌的常用药物（3 3）保护胃黏膜治疗）保护胃黏膜治疗 硫糖铝：不被胃肠吸收，

20、极易粘附在溃疡基底部，形硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 31.0 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭杀灭H.PyloriH.Pylori 用法：用法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d/d，疗程，疗程4-64-6周周 前列腺素类前列腺素类3. 3. 溃疡复发的预防溃疡复发的预防 除去危险因素：除去危险因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟

21、等，溃、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RAH2RA或奥美或奥美拉唑拉唑10mg/d10mg/d，每周，每周2 23 3次维持治疗，采用自我调节次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗治疗3 36 6个月或更长个月或更长4. PU4. PU治疗的策略治疗的策略 区分区分HP(+)(-)HP(+

22、)(-) 如如HP(+)HP(+)，抗，抗HPHP治疗治疗+ +抑酸治疗（抑酸治疗（H2RAH2RA或或PPIPPI） 如如HP(-)HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗1-21-2周周 抑酸治疗：抑酸治疗：DU 4DU 46 6周；周；GU 6GU 68 8周周 维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAIDNSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5. NSAID5. NSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防 暂停或减少暂停或减少N

23、SAIDNSAID剂量剂量 检测检测H.PyloriH.Pylori感染并行根除治疗感染并行根除治疗 未能终止未能终止NSAIDNSAID者，选择者，选择PPIPPI治疗治疗 既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必需用病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDNSAID治疗者，同时服用抗治疗者，同时服用抗PUPU药药 PPI PPI或米索前列醇，或米索前列醇，H2RAH2RA无预防作用无预防作用6.PU6.PU手术治疗适应证手术治疗适应证 上消化道大出血经内科紧急处理无效者上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔急性穿孔 疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽

24、固性溃疡 胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概一、概 述述胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal gastroduodenal ulcerulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损溃疡病有急、慢二种类型溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合合慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型的并发症，临床上常见多属

25、此型多数溃疡病发生在十二指肠球部，少多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为数发生在胃的幽门与小弯，比为3 病因和发病机制病因和发病机制 1. 1.胃酸胃酸 2. 2.胃黏膜屏障胃黏膜屏障 3. 3.幽门螺杆菌幽门螺杆菌 （helicobacter pylorihelicobacter pylori，HPHP）壁细胞较正常人多壁细胞较正常人多胃排空过快胃排空过快迷走神经过度兴奋迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠液反流十二指肠液反流壁细胞功能异常壁细胞功能异常胃潴留胃潴留胃溃疡胃溃疡二、十二指肠溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现临床表现中青年中青年

26、有周期性发作，秋冬，冬春好发有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后疼痛有节律，进食后3 34 4小时发生，小时发生，抗酸药进食后缓解抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛饥饿痛，夜间痛外科治疗外科治疗手术指征：手术指征：1.1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻2.2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的长者，避免过久内科治疗增加出现并发

27、症的危险危险胃大部切除术高选择迷走神经切断术三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗临床表现临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高发病年龄比十二指肠溃疡高15152020年，多见年，多见于于40406060岁岁基础胃酸分泌低基础胃酸分泌低1.2mmol/L1.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差腹痛，节律性较十二指肠溃疡差进食后进食后0.50.51 1小时开始痛，持续小时开始痛，持续1 12 2小时小时进食不缓解进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会可能，恶变机

28、会5%5%外科治疗外科治疗手术指征：手术指征：1.1.经内科系统治疗经内科系统治疗3 3个月以上仍不愈合或个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者愈合后短期复发者2.2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻3.X3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm2.5cm，高位溃疡，高位溃疡4.4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变溃疡不能除外恶变或者已经恶变保留溃疡术式：保留溃疡术式：旷置式胃大部切除术旷置式胃大部切除术和胃迷走神经切断加和胃迷走神经切断加幽门成形术幽门成形术切除溃疡术切除溃疡术式：溃疡切式：溃疡切除，除，BIBI或或BIIBII式胃肠道重式胃肠

29、道重建建四、急性胃十二指肠溃疡穿孔四、急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症外科急腹症病因和病理病因和病理分类分类游离穿孔游离穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎包裹性穿孔包裹性穿孔 邻近脏器和大网膜封闭包盖邻近脏器和大网膜封闭包盖 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90% 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿穿入胰腺胃溃疡入胰腺胃溃疡 60% 60%胃小弯胃小弯 40% 40%胃窦或其它部位胃窦或其它部位体格检查体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊全腹压痛、反跳痛、

30、腹肌紧张成触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样板样”强直强直叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊肠音减弱消失听诊肠音减弱消失辅助检查辅助检查WBCWBC、AMYAMY、 X X线：腹立位平片线：腹立位平片80%80%可见膈可见膈下游离气体下游离气体诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断助检查诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 淀粉酶、淀粉酶、CTCT2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 Murphy Murphy征、征、B B超超3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛转移性右下腹痛

31、4.4.胃癌穿孔胃癌穿孔鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗1.1.非手术治疗非手术治疗针灸针灸抑酸剂抑酸剂水、电解质平衡水、电解质平衡胃肠减压胃肠减压抗生素抗生素（2 2）根治性手术）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术或幽门成形术 非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿YesYesNoNo

32、NoNoYesYes穿孔修补术：穿孔修补术： 开腹开腹 腹腔镜腹腔镜措施：胃肠减措施：胃肠减压水、电解质压水、电解质平衡加强营养平衡加强营养抑酸剂广普抗抑酸剂广普抗生素生素胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔根治性手术：根治性手术： 胃大部切除术胃大部切除术 迷走神经切断术迷走神经切断术五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的占上消化道出血的50%50%其中其中5%5%10%10%要外科手术治疗要外科手术治疗病因与病理病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁十二指肠为球部后壁胃溃疡为胃小弯处胃溃疡为胃小弯处临床表现临床表现 呕血呕

33、血 便血便血 体格检查体格检查 休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促速、血压下降、呼吸急促 腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等 辅助检查辅助检查 血红蛋白血红蛋白 诊断诊断 呕血、便血呕血、便血 胃镜检查胃镜检查 24 24小时内阳性率小时内阳性率70%70%80%80%鉴别诊断鉴别诊断门静脉高压门静脉高压胃癌破裂出血胃癌破裂出血胆道出血胆道出血贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂应激性溃疡应激性溃疡治疗治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发

34、复发1.1.非手术治疗非手术治疗（1 1）补充血容量）补充血容量（2 2）其他用药：正肾冰盐水）其他用药：正肾冰盐水（3 3）急诊纤维胃镜检查与治疗）急诊纤维胃镜检查与治疗2.2.手术治疗手术治疗 （1 1）胃大部切除术）胃大部切除术（2 2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术胃引流术（3 3）单纯溃疡底部贯穿缝扎）单纯溃疡底部贯穿缝扎溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉短时间内出现休克短时间内出现休克6 68 8小时内输血小时内输血600600800ml800ml不

35、能维持血压脉搏不能维持血压脉搏近期曾出血或内科治疗中近期曾出血或内科治疗中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔6060岁以上伴有血管硬化者岁以上伴有血管硬化者六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻病因和病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等痉挛性水肿性瘢痕性临床表现临床表现 腹痛腹痛 反复发作的呕吐反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，呕吐物量大，100010002000ml2000ml 隔夜宿食，腐臭隔夜宿食，腐臭 不含胆汁

36、不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐呕吐后自觉改善，经常诱吐体格检查 胃形 蠕动波 振水音诊断 特征性呕吐和体征 盐水负荷试验 X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻治疗治疗手术前准备手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱电解质紊乱 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式手术方式七、手术原则与手术方式七、手术原则与手术方式胃大部切除术胃大部切除术 切除远侧胃的切除远侧胃的2/32/33/43/4和部分十二指肠和部分十二指肠球部球部理论基

37、础理论基础 1. 1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2. 2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少切除了大部胃体，壁细胞数量减少 3. 3.切除溃疡病好发部位切除溃疡病好发部位 4. 4.外科切除溃疡病灶外科切除溃疡病灶（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求（二）消化道重建方式（二）消化道重建方式 BillrothI BillrothIBillrothIIBillrothII胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术Y胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术理论基础理论基础阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃阻断了迷

38、走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌酸分泌壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌泌81溃疡外科治疗的并发症术后胃出血术后胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻术后梗阻晚期晚期: :倾倒综合症倾倒综合症: :早期、晚期早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌营养并发症、残胃癌821.术后胃出血术后术后2424小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻

39、合创伤面少量渗血、切术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。832.2.十二指肠残端破裂十二指肠残

40、端破裂 毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约10101515。原因原因: :十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。内压力增高而致残端破裂。表现表现: :术后术后3 36 6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。抽出胆汁样液体。预防预防: :残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理处理: :手术修

41、补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤护引流管周围皮肤( (氧化锌软膏氧化锌软膏) )。肠内外营养维持水、电解。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。入、输出空肠侧侧吻合。84十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内外引流 1.1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.2.腹腔双腔引流管负腹腔双腔引流管负压吸引压吸引3.3.鼻胃减压管放于十鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引二指肠内持续吸引4.4.鼻肠管放于空肠输鼻肠管放

42、于空肠输出袢内供给营养出袢内供给营养5.5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养 853.胃肠吻合口破裂或瘘术后术后5 57 7天天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘: :引流胃肠减压支持。引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。 864.残胃蠕动无力或胃排空延迟 原因原

43、因: : 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； 输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱； 与变态反应有关。与变态反应有关。 表现表现: : 术后术后7-107-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。 处理处理: : 禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养， 胃动力药胃动力药: :吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。875.5.术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现表现: :进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。进食后上腹胀痛、呕吐

44、食物，不含胆汁。原因原因: :手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X X线造影剂完全留在胃内。线造影剂完全留在胃内。处理处理: :先非手术治疗先非手术治疗: :禁食，胃肠减压，输液。禁食，胃肠减压，输液。经经2 2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。88输入段梗阻输入段梗阻急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻: :毕罗毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因原因: :肠系膜牵拉过紧形成索带

45、压迫输入段，或输入段过肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现表现: :突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。不缓解。应紧急手术。应紧急手术。 89急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。成内疝，属闭袢性肠梗阻。90输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输

46、入段梗阻: :毕罗毕罗式术后式术后原因原因: :或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。锐角影响排空形成梗阻。表现表现: :进食后进食后15-3015-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综输入段综合征合征”。处理处理: :禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合。吻合。91慢性不完全性输入段

47、梗阻慢性不完全性输入段梗阻93输出段梗阻输出段梗阻 毕罗毕罗式术后式术后 原因原因: :输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。 表现表现: :呕吐食物和胆汁。呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。非手术无效应手术。94术后梗阻小结 吻合口梗阻吻合口梗阻: : BillrothI BillrothI 、式式 呕吐食物，不含胆汁呕吐食物，不含胆汁 输入段梗阻输入段梗阻: : Bi

48、llroth Billroth 式式 慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻: :呕吐物主要为胆汁、呕吐物主要为胆汁、 急性完全性梗阻急性完全性梗阻: :呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁 输出段梗阻输出段梗阻: : BillrothBillroth式式 呕吐食物和胆汁呕吐食物和胆汁956.6.倾倒综合症倾倒综合症早期倾倒综合症早期倾倒综合症: :原因原因: :高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质肠道分泌肠

49、源性血管活性物质:5-HT:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现表现: :进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60609090分钟自行缓分钟自行缓解。解。防治防治: :少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白

50、饮食，少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧限制饮水。进餐后平卧10-2010-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1 1年后毕年后毕或或Roux-en-YRoux-en-Y。96晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后术后半年左右，餐后2 24 4小时发作。小时发作。原因原因: :胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现表现:

51、:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防预防: :小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理处理: :发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽素奥曲肽0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射q8hq8h，改善症状。，改善症状。97早期与晚期倾倒症之鉴别 早期倾倒症早期倾倒症晚期倾倒症晚期倾倒症发病率发病率12125.25.2发作时间发作时间术后不久术后不久术后半年左右术后半年左右与饮食的关系与饮食的关系食后立即发生食后立即发生食后食后2 23 3小时发作小时发作病发时间病发时间30304545分钟分钟30304040分钟分钟病程长短病程长短持续