中风病诊疗常规)

1、 2021年优化中风病脑梗死诊疗方案一.诊断.疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的?中风病中医诊断疗效评定标准?试行，1995年主要病症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要病症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。起病形式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆病症。发病年龄：多在40岁以上。具备项主症以上，或项主症项次症，结合起病、诱因、先兆病症、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照2021年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的?中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021?。

2、1急性起病2局灶性神经功能缺失，少数为全面神经功能缺失3病症和体征持续数小时以上4脑CT或MRI排除脑出血和其它病变5脑CT或MRI有责任梗死病灶。.疾病分期.急性期：发病周以内，中脏腑最长至1个月。.恢复期：发病2周至六个月。.后遗症期：发病6个月以后。.病类诊断.中经络：中风病无意识障碍者。 .中脏腑：中风病有意识障碍者。.证候诊断1.中脏腑：.痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗， 舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，

3、或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。元气败脱证：昏馈不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2中经络.风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。.风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。.痰热腑实证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多， 舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇

4、涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。.气虚血瘀证： 半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失， 面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。.痰瘀阻窍证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，情绪低落，兴趣减退，痰多流涎，悲观、迟钝、沉默呆板，舌质暗淡，舌苔白腻，脉弦滑。二.治疗方案.分型论治1.中脏腑：.痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。主方：涤痰汤?济生方?配合灌服或鼻饲苏合香丸?太平惠民和剂局方?。药物：半夏12g，陈皮9g，茯苓15g，胆南星12g，竹茹12g

5、，石菖蒲9g。痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。主方：羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸?温病条辨?。药物：羚羊角粉3g, 生石决明20g，夏枯草9g, 菊花10g，龟板10g, 胆南星15g, 天竺黄12g,白芍15g, 丹皮12g, 生地10g。元气败脱证治法：益气回阳固脱。主方：参附汤?圣济总录?。药物：人参12g, 附子10g 。2.中经络.风火上扰证治法：清热平肝，潜阳熄风。主方：天麻钩藤饮?杂病证治新义?加味。药物：天麻15g，钩藤15g，生石决明30g，川牛膝18g，黄芩12g，栀子12g，夏枯草12g，益母草12g，海藻15g，全蝎6g，大黄6g后下。.风痰阻络证治法：熄风涤痰

6、，活血通络。主方：半夏白术天麻汤?医学心悟?加减。药物：半夏12g，茯苓15g，白术12g，胆南星12g，石菖蒲12g，天麻12g，地龙15g，全蝎10g，川芎15g，红花10g，当归10g。.痰热腑实证治法：清热涤痰，通腑泻热。主方：星蒌承气汤验方加减。药物：大黄10-15g后下，芒硝10g分冲，全瓜蒌15-30g，胆南星6-10g。栀子10g，黄芩10g，天竺黄10g。阴虚风动证治法：滋阴熄风。主方：镇肝熄风汤?医学衷中参西录?加减。药物：龙骨30g(先煎)，牡蛎30g先煎，赭石30g先煎，龟甲20g先煎，白芍15g，玄参15g，天门冬12g，川牛膝30g，川楝子12g，茵陈18g，麦芽1

7、5g，钩藤15g，菊花12g。气虚血瘀证治法：益气活血。主方：补阳还五汤?医林改错?加减。药物：黄芪60g，当归12g，川芎12g，桃仁9g，地龙12g，赤芍12g，红花9g，石菖蒲9g。. 痰瘀阻窍证治法：涤痰活血开窍。主方：涤痰汤?济生方?、活血通窍汤?医林改错?加减。药物：半夏10g，胆星10g，陈皮10g，枳实10g，菖蒲10g，郁金12g，竹茹10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，麝香0.1g，老葱10g，生姜10g。3.常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用

8、人参粳米汤加减西洋参，粳米以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热病症减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤经验方治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。呕血:出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现

9、高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。.中成药1.口服药.清开灵口服液：每次10ml，每日-次。适用于痰热内闭、痰热腑实证。. 步长脑心通胶囊：每次粒，每日次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫。.灯盏生脉胶囊：每次2粒，每日3次。适用于气虚血瘀之中风偏瘫，失语，口眼歪斜，肢体拘挛麻木，可预防中风。.大活络丸：每次丸，每日次。适用于气虚血瘀或痰瘀阻络之中风偏瘫，麻木，肢体拘挛等中风后遗症。. 脉络宁口服液：每次20ml，每日次。适用于风火上扰之中风。.知柏地黄丸：每次6g，每日次。适用于阴虚风动之中风。2.注射剂.清开灵注射液：40ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日次。适用于中

10、脏腑痰热内闭证。.醒脑静注射液：10-20ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1-2次。适用于中脏腑痰蒙清窍证。. 参麦注射液： 60ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日-次。适用于脱证或由闭而脱，气阴俱伤的危急证。.脉络宁注射液：10-20ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日2次。适用于风火上扰、阴虚风动之证。.舒血宁注射液：20ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次。适用于各种证型。. 丹红注射液：20-40ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日次适用

11、于各种证型。.灯盏细辛注射液：40ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1-次。适用于气虚血瘀之中风。疏血通注射液：6ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次。适用于瘀血阻络之中风中经络急性期。苦碟子注射液：10-40ml参加5%葡萄糖注射液或0.9%盐水250ml中静脉滴注，每日1次。适用于属于中风热证者。熏洗疗法中风病恢复期肩手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部、足部血管神经性水肿用外洗方：伸筋草30克、透骨草30克、川椒20克、红花15克、片姜黄20克、桑枝30克、川芎20克、黄芪30克。每日1-2次熏洗患肢。.针灸1.体针取穴：百会、四

12、神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、足三里、阳陵泉、三阴交。操作：初期宜用泻法或平补平泻法，后期用补法，双侧取穴。2.头针取穴：感觉区、运动区、语言区、足运感区。操作：沿皮刺入0.5-1寸，频频捻针，留针30分钟，每日1次或隔日1次。3.透穴疗法取穴：前顶透百会，膻中透中庭.推拿主要适用于中风病恢复期和后遗症期的半身不遂。其手法可用推、拿、按、滚、擦、捻、搓诸法。取穴：风池、肩井、肩禺、天井、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。部位：面部，背部及四肢，以患侧为重点。中低频治疗仪、康复训练三.中医治疗难点分析及对策：1. 血管性帕金森综合征(VPS)1血管性帕金森综合征(VPS)是卒中常见的

13、并发症之一，由脑血管病危险因素引起的一类继发性帕金森综合征。近年来随着人口老龄化的日趋明显,脑血管疾病发病率的上升,本病的发病率亦日趋攀升。大多数VPS病人对左旋多巴治疗效果不佳，因此VPS也被WHO列为难治性疾病。(2)治疗措施：血管性帕金森综合征的治疗：临床观察我们发现血管性帕金森综合征患者多属于 “颤证范畴，既往中医药对本病病机及治疗多从阳亢化风之肝风阳证入手。我们经过多年临床观察与治疗总结，首次提出“脾肾阳虚，血瘀动风为血管性帕金森综合征主要病机的观点，首次采用温补脾肾、逐瘀定风法，以自拟温阳逐瘀定帕汤治疗本病，处方：党参30g、黄芪30g、巴戟天15g、白术10g、茯苓15g、白芍2

14、0g、木瓜20g、葛根20g、天麻15g、全蝎粉3g冲服、水蛭粉2g冲服、川芎20g、鸡血藤15g、甘草6g，日一剂，水煎服，2/日，28天为一个疗程，观察二个疗程，取得了较好的临床效果。2.卒中后抑郁(1) 卒中后抑郁是目前治疗脑卒中的又一新的难点，是脑卒中患者常见的情感障碍性疾病，除半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，感觉减退等表现外尚伴有情绪低落，兴趣减退等精神障碍，并有相应的思维和行为改变，表现为悲观、迟钝、沉默、呆板、无助、无欲，因发病率高占卒中患者的40-50%直接影响卒中患者的神经功能康复和生活质量并增加患者的病死率，现代医学多采用抗抑郁治疗因其副作用多引起睡眠增多、周身无力等，势必影

15、响患者肢体功能锻炼而延误康复，故卒中后抑郁是传统医学目前治疗的难点。(2)治疗措施：卒中后抑郁的治疗：临床观察我们发现卒中后抑郁患者多属于中风后痰瘀阻塞清窍，而影响了“元神之府所致，经过反复的临床筛选，辨证论治，治疗采用活血开窍法，通窍活血汤和涤痰汤加减；“活血开窍法治疗脑卒中后抑郁临床研究即为解决此难点而立科研课题。药物：半夏10g，胆星10g，陈皮10g，枳实10g，菖蒲10g，郁金12g，竹茹10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，麝香0.1g，老葱10g，生姜10g。通窍活血汤活血开窍，涤痰汤化痰开窍，两方合用祛除脑中瘀血和痰浊，使患者精神、思维恢复正常。配合针灸及透穴疗法主穴:双侧本神、神庭、百会、大椎、内关、太冲、神门。透穴疗法：前顶透百会，膻中透中庭。四.疗效评价.评价标准1. 中风证候学评价：通过?中风病辨证诊断标准?动态观察中医证候的改变。2. 疾病病情评价:通过Glasgow昏迷量表GCS、美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过