市直困难居民医疗救助申请审批表_第1页
市直困难居民医疗救助申请审批表_第2页
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文档简介

1、1 / 3 市直困难居民医疗救助申请审批表 主管部门： 单位： 附件共 份， 页 申请人 姓名 性 别 身份 证号 家庭 人口 与患者 关系 庭址 家住 联系 电话 是否 低保 患 者 情 况 姓名 性别 职业 患、者 照片 （一寸） 身份证号 病 种 就诊医院 费用总计 享受 减免 报销 情况 医院减免 商业保险 赔付 单位报销 医保报销 其他补助 合计 申请 理由 本家庭因 患 疾病，自 201 201 年 月 日至 201 201 年 月 日在 医院治疗，发生医疗费用 元，致 使生活困难，特申请医疗救助。 申请人： 201201 年 月 日 单位 意见 经核实，我单位职工（职工亲属） ，

2、患 疾病，家 庭困难情况属实，公示后无异议，同意上报。 负责人： （公章） 201 201 年 月 日 主管 部门 意见 负责人： （公章） 201 201 年 月 日 2 / 3 医疗 保险处 意见 经查，患者 的医疗总费用为 元，医保政策范围内费 用为 兀，医保及大病支付为 兀。 负责人： （公章） 201 201 年 月 日 民政局社会救助科审查意见： 根据日民201520153434 号文件规定，建 议给予医疗救助 元。 201201 年 月 日 分管局长审核意见 201201 年 月 日 局长审批意见 201201 年 月 日 注：1 1、申请市直医疗救助的困难居民，对填写内容真实性负责。 2 2、 市直医疗救助以家庭为单位提出申请，照片为患者近期免冠一寸彩色照片。 3 3、 低保对象出示低保证明，无需填写单位、主管部门意见；其他申请对象需经单 位公示、主管部门审核，并提供相关材料附后： 申请人及患者身份证复印件; 户口本索引页复印件；患者疾病诊断证明或病历复印件；患者当年度医疗费用 收据或出院小结复印件；医保处报销单复印件；单位公示照片打印件等 3 / 3 此表一式两份，一份审批单位存档，一份连同救助

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