智力残疾儿童康复训练档案

1、河北省脑瘫儿童康复训练基地智力残疾儿童康复训练档案姓名省市康复机构名称康复训练的起止时间年月日开始年月日结束训练登记儿童姓名性别出生年月儿童身份证号监护人姓名家庭住址联系电话儿童发育商25口26-39口40-54口55-75致残原因遗传口发育障碍口疾病口创伤或意外伤害口中毒与过敏反应口不良文化因素原因不明其他康复、教育现状学校口幼儿园口康复机构口家庭家庭经济状况家庭人均收入彳氐于当地城乡居民最低生活保障线口家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况口享受城镇居民基本医疗口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险存在的主要障碍和困难康复训练人员签名：年月日训练评估、时

2、间领域初次第次第次第四次弟五次第六次第七次第八次第九次年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日运动能力认知能力感知能力生活自理能力言语交流能力社会适应能力评估总得分提高分数训练效果注：1、各单位可参考中国残联编的智力残疾儿童系统康复训练、茅于燕编著的智力落后儿童早期教育手册、双溪启智的心智障碍儿童个别化教育课程、北医大苗淑新等译的Portage波特奇计划或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分填写。2、评估标准(1)提高分数=本次评估得分-前次评估得分。(2)提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的15%A上为“显效”。康复计划当前主要针对的问题:康复训练计划

3、（训练方案）负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题:康复训练计划（训练方案）负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日康复小结：日期： 年 月 日负责人签名:家长签名：康复记录记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名评估与总结年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：口显效有效口无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培口集中授课亲子同

4、训口个别指导家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：满意基本满意不道思6、家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不道思7、进一步的建议和意见：家长签名:负责人员签名:评估日期： 年 月 日家长签名:负责人员签名:评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：口显效有效口无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培集中授课亲子同训个别指导口家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：满意基本满意口不满意6、家长对儿童康复的满意度：满意基本满意口不满意7、进一步的建议和意见：家长签名:负责人员签名:评估日期： 年 月 日年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：口显效有效口无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培集中授课亲子同训个别指