上半年医疗质量管理评估报告报局办

1、XX县人民医院2015年上半年 医疗质量管理评估报告2015年以来，我院根据上级相关部门的规定和要求， 坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，以保证医疗 安全、强化内涵建设、提高医疗质量为目的，以完善规章制 度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程 为主要措施，抓质量、抓管理、抓发展，改善服务态度，优 化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，塑造了良好的 社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要 求，现总结如下。一、加强组织领导，建立健全质量管理组织我院始终把医疗质量管理摆在医院工作首位，成立了以 院长为组长的领导小组， 健全医疗管理组织体系。建立以院 领导为核心，

2、中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人 员为基础的三级质控网络系统，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职 责，定期对医疗质量进行指导检查、监督、考核，及时发现 和纠正存在的问题。 使医疗工作的前、中、后期医疗质量得 以保证。确保了活动顺利实施。二、定期进行督导、持续改进医疗质量1 .通过相关规章制度，加强对各科室的监督管理。质控 科、医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管 理的核心制度纳入质量检查内容、在病历书写和病案管理 上，严格按照病历书写基本规范的要求，每周至少进行i一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。2 .规范医疗文书，加

3、强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局病历书写基本规范、区医疗护理文书书 写规范、诊疗护理常规与操作规程，规范医务人员的病 历书写，提高医疗护理文书书写质量；实行了病历质量逐级 控制和评审。一是每个月轮流从临床科室抽由主任或副主任 共2名，会同医务科、质控科、感控科、药剂科等相关人员， 在院长或副院长带领下，每周对全院质量管理工作进行不定 期检查1到2次以上。重点检查核心制度的落实、 医疗安全、 病历书写、安全用血、手术安全核查等工作，对存在问题的 科室及个人进行予以全院通报，并按相关规定进行奖罚。二是组织了科室质控小组多次对科室内部质量管理工作进行 自查，对科室容易生现的问题加大监控力

4、度。三是抽由两名医生对归档病历进行再次检查，对各科室甲级病历的合格 率、治愈好转率、入由院诊断符合率等每月进行分析评价， 对存在的问题给予指由、修改，并反馈到科室。3 .严格处方管理，认真开展处方点评。按来宾市卫生系 统选购行风建设要求，严格处方管理，每月开展处方点评、 公示活动。为了使处方点评工作能更生动、直观地开展，医 院加大资金投入，新购进投影仪用于处方点评，并对合理、 不合理使用药物前 10名医师；门急诊处方医嘱；单张处方 金额位于前十名；处方药品费用前20名医师进行通报。上半年来，我院的不规范处方和不适宜处方明显减少以及我院 的用药情况有了较大的改观。三、强化培训，努力提升医务人员专

5、业素质我们始终把医务人员的培训放在重要位置， 采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，使医务人员的专业技术知识和水平得到更新和提高，医院的服务能力得到不断增强。具体做法是：一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。 通过聘请专家讲座、集中学习、个人自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使全院医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。二是开展多种形式的院内继续教育活动。 实行学分制管理，为参加培训人员登记学分，对年内学分统计不达标的人员按绩效管理规定进行处罚。 今年， 我院先后组织了医疗安全培训、业务骨干培训、病例书写培训

6、、 “三基三严”培训、护理培训、 药品培训、 医院感染知识培训、 传染病知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术水平不断得到提高。三是实施科技兴医战略。 牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想， 采取“请进来， 送出去” 、 学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。四是积极参加上级组织的培训讲座 。 对省、 我院两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。四、加强医患沟通, 促进了医患关系的和谐发展。把

7、医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见、建议，不断改进工作。五、工作成效通过以上措施的积极开展和有效实施，使我院医疗质量管理工作取得了明显成效，医疗质量得到很大改善，医疗技术水平得到较大提高，广大医务人员的依法执业意识明显增强，医患关系明显好转，主要如下：（1） 2015 年上半年急诊抗菌药物处方比例平均值为：31.88% 2014 年上半年平均值： 40.77% 今年同比下降8.89（2） 2015 年上半年门诊抗菌药物处方比例平均值为：25.32% 2014 年上半年平均值： 30.39% 今年同比下降5.07%（3） 2015 年上半年住院患者抗菌药物使用强度平均值为： 58.51（ DDD/100 人/天） 2014 年上半年平均值： 90.64（DDD/100 人/天）今年同比下降32% 。（四）今年上半年医疗质量病历书写工作，随机抽样检查的病历，甲级病历数均在 90% 以上，均达标。（5） 2015 年上半年来各科总药品及单品种药品比例无超标现象。（六）今年上半年定期开展了医疗安全防范讲课及平时 加强管理，为构建和谐社会奠定了坚实基础。虽然我院在医疗质量监管方面