李德新中医基础理论讲稿75讲实录-第21讲五脏：肾的生理功能(二)肾的生理特性

1、第 21 讲五脏：肾的生理功能（二）肾的生理特性同学们上课。我们上一节讲了肾精的主要生理功能。讲了肾藏精，肾精的生理功能，一、促进身体发育，二、促进生殖繁衍，三、有化生血液的作用。第四个功能，抵御外邪，具有抵御外邪的作用。中医学在论述肾精具有抵御外邪这个作用，是从肾精是维持人体生命活动的基本物质之一这个角度来论述的。那么，人体的生命基本物质充盛，意味着人处于阴平阳秘，阴阳合和的正常的健康状态，它表现为人体的抵抗能力强，把这个作用归于人体正气的范畴之内。就是人体所有的生命机能，将来讲什么叫正气，再讲发病机理时再进一步定义。在这里理解，正气就是人体生命机能的总称，它表现出的生命机能，各种各样的能力

2、，维持人体健康，中医学把这种作用用正气来概括。那么，人的正常生命机能，其中能够抵御外邪，有防止外邪侵袭就是正气之一，正气作用之一。就这个意义讲，肾的精是基本物质，是维持人体正常生命机能的重要物质之一。也就是说，它在维持人体正气当中具有重要作用。从这个意义讲，肾精具有抵御外邪的作用，我们今天的理解，这样来理解它的本义，内经有一句话，在温病学里面也讲到，叫 “冬不藏精，春必病温” 。我们现代中医基础理论讲，肾精具有抵御外邪的作用，最早的理论源头就源于 “冬不藏精，春必病温” ，这样一个原理。说冬与肾相应，肾精，我们刚才讲到肾精藏五脏六腑之精和生殖之精，那要闭藏起来，储藏起来，供人体生长的需要。人在

3、冬季的时候，肾精不能够闭藏，不能够储藏到维持人体的生命活动这样一种状态，使它不能充分发挥维持正常的生理功能的作用，也就是说，维持人体正气的作用，是 “春必病温 ” ，到了春天常常出现各种温热性疾病。最早的肾精能够抵御外邪的理论源头就在于此。那么，这个理论源头它是讲肾脏在冬季的时候如何和冬气相适应，怎样能够保障肾精的功能正常，维持机体正常的生命机能而不发生各种疾患。按照温病学温热病将来进一步讲为什么 “冬不藏精，春必病温”？我们这里取肾精和病温这个关系，最后都去掉，取肾精和病的关系，理解为肾精与疾病发生有关系。肾精充盛，即为正气充盛，那就可以免于外邪的侵袭，就这个意义讲，来理解它抵御外邪的作用。

4、同学们听起来不像我前面讲，前面逻辑上那么严密，引入了好几个概念，这里仅仅从它的源头来理解，理解一个 “冬 ”，一个概念，四时概念，一个 “肾精 ”的概念，还有一个 “春”的概念，还有一个 “病温 ”的概念，在逻辑上是跳跃性的，仅仅就是判断性的，就是这样认为的。即使将来学习温病学，学内经，无论历代医家怎么注释，也缺乏逻辑的严密性，这也体现出来中医学理论还有不完善的地方。就是古人已经把这个科学命题提出来了，古人并没有在理论上进行严格的逻辑论证，但是这是事实，它确有指导临床实践的作用，无论在养生、防病，都具有重要意义，它是经过实践检验的，可以认为是真理，只是在理论上没有充分论证，没有充分说明，欠令人

5、信服地论据、论点、推理不尚严密。这也是科学，就这个意义讲这也是科学发展的规律。就是说，人们通过实践，概括科学事实，得出了一个结论，但在这种情况下，并不能用原有的理论把它说得很清楚。也就是说，实践与原有的理论发生矛盾，原有的理论并不能把科学事实，新的科学实践，完整地给予解释。这个时候出现了实践和理论的矛盾，首要的条件是需要理论具有突破性的发展来解释实践。我刚才讲，从肾精，从生命的机能，从正气的角度来论述它，也介绍了 “冬不藏精，春必病温 ”这样的原理，都不能够很严密地论证这个结论，回答为什么肾精能够抵御外邪，但是它具有指导实践的意义。我们现在在中医历代文献里，在养生学里面，现代的养生实践当中，人

6、们把补肾，吃补益肾精的药物，补肾填精的药物，作为提高机体的生命力，作为提高机体的抗病能力的一个重要手段，实践证明是有效的，产生正效应的。实践告诉我们这个结论是对的，仅仅是从理论上阐述，经过严密的逻辑推理，还不太令人满意。这个问题就留给同学们继续钻研，希望同学们就这个问题撰写文章对古代的文献进行系统的整理、梳理，最后达到条分缕析，真正地通过概念、判断、推理、得出结论，最后论证肾精抵御外邪。第二个功能，叫肾主水液。什么叫做肾主水液？肾主水液又称作肾的气化作用。肾主水液是指肾调节人体水液代谢的作用，也可以说，肾主水液是指肾具有主持、调节水液代谢的作用。后面进一步表述，加了一个主持，强调的是肾在水液代

7、谢当中的作用，特殊作用。把这句话浓缩起来，很通俗地讲，肾主水液，就是肾调节水液代谢。第二、讲一讲肾主水液代谢的机制、过程。在这里请大家注意，讲这个定义的时候，讲气化这两个字，说气的运动变化称为气化。我们前面反复讲了一句话，说机体就是一个不断发生着的升、降、出、入气化过程的机体。而这呢，在肾主水液里面又讲了个气化，这个气化术语，肾的气化术语和前面有什么区别呢？注意这里讲肾的气化作用，在气化前面加一个限定词，这个肾的气化作用就限定为肾调节水液代谢的气化作用。具体肾调节水液代谢的过程和机制，一、它的基本机制，肾调节水液代谢是通过肾阳对水液的蒸腾作用，或者说是对水液的气化作用来实现的。在这个机制里面强

8、调了肾阳气在水液代谢当中的作用。请大家看这个示意图，我们前面讲过了，肺、脾在水液代谢当中的作用。在讲肺主行水，脾主运化水液中都讲到，说肺通过肃降作用将水液代谢产物 那个浊，称之为浊，通过三焦下去，到肾。在脾主运化水液的时候， 也讲到脾通过它的气化作用，运化水液的作用，也就是气化作用，将有用的水液，津液，经过转输作用上升到肺，将暂时不能利用的水液，也可定义它为浊，通过三焦到达肾。由此，肾在水液代谢当中的作用过程，第一、它首先接受由肺脾下输而来的水液代谢产物。二、经过肾脏本身肾阳的蒸腾气化，将它所接受来的水液代谢产物一分为二、分为能够再次被机体利用的和不能为机体利用的，能够为机体再次利用的，我们规

9、定它为清，不能为机体再次利用的我们称为浊。由肾的气化作用所产生出的，能够为机体再次利用的清，由肾的气化作用，经过三焦上输到肺，由肺的行水进入肺的水液代谢调节过程中。不能够被机体利用的，最终的水液代谢产物，那个浊，通过肾的气化作用进入膀胱，由膀胱的气化作用形成尿液，最终排出体外。肾调节水液代谢过程就是这样的过程：一、接收由脾、肺下注而来的水液代谢产物，我们把它定义为浊，这个浊经过肾的气化以后，进一步将浊又分出清和浊，这个清我们可以把它定义为浊 中之清，就是可以再次被利用的。经过肾所气化所产生的这个浊，水液代谢产 物，那么最终代谢产物我们可以定义为浊中之浊。浊中之清经过肾的气化蒸腾 作用上升到肺，

10、由肺进入肺脾肾的循环，而最终那个代谢产物，浊中之浊，就通过肾的气化和控制膀胱的气化，由膀胱形成尿液排出体外，维持体内外水液代谢的平衡。在此，肾的气化作用控制了膀胱的开合和储存尿液、排除尿液，所以膀胱的开合是调节人体内外水液代谢平衡的一个重要机制。就这个意义说，肾脏主水液的作用，在调节人体水液代谢内外平衡的过程中占有重要的地 位。因此，称肾为主水之本，说肺为水之上源，说脾为制水之脏，肾为主水之根，强调它是调节水液代谢的根本。我们解释这个定义的时候，解释调节水液代谢定义的时候，进一步说到，提到一个主持和调节。用主持这个概念就突出 强调它在水液代谢当中的根本作用。到了肾这个阶段，那么它和肺和脾联系起

11、来，到此为止，我们从肺、脾、 肾三脏，肺代表了上焦，脾代表了中焦，肾代表了下焦，从上、中、下三焦， 以肺、脾、肾为代表，讲述了人体水液代谢的过程和调节机制，这三者，肺主 行水，脾主运化水液和肾主水液是调节人体水液代谢的最主要的机制。就五脏 而言，脏腑而言，就是最主要的脏腑。除了这些之外，参与水液代谢的，我们 前面讲了一个肝要参与，那么后面讲六腑的时候还要进一步讲大肠、小肠要参 与。也就是说，人体的水液代谢的调节是以肺、脾、肾为主要调节机制，并且 要与肝、小肠、大肠、三焦等，多个脏腑共同来调节，仅仅是以肺、脾、肾作 为主要的机制而已。这样一个原理决定了中医学调节水液代谢失调的病理变 化，就必然主

12、要是调节肺、脾、肾。所以治疗水肿的时候，从肺主行水这个理 论，派生出发汗利尿，发汗法，那么肺宣发而汗，肃降而尿，当然这个尿，发 汗利尿，量就和肾脏有关系。脾，叫健脾燥湿。肾表现为利尿，它主要是靠控 制膀胱开合利尿。这些治疗方法都是针对调整肺、脾、肾，或者调整它们三者 之间的关系，最终达到治疗水液代谢失常的目的。这个示意图，在进行比较完整地把凡是参与调解水液代谢的脏腑讲完以 后，再进一步地来回头看这个示意图，这是一个完整的示意图，表示水液代谢 的作用，调节机制就在这里。至于内经里面讲的，说 “肾为水脏 ” ，不仅仅是从肾主水液，调节水液 代谢而言的，是从肾属水，在五行属水，从这个意义来讲的。第三

13、个部分讲肾主纳气。所谓纳，就是受纳，固摄的意思。肾主纳气是指肾具有摄纳肺所吸入的清气而调节呼吸的作用。简单地说来，肾主纳气就是肾调节呼吸的作用，这个纳气，讲它的机制，我们从它的功能来定义，就是肾调节呼吸的作用。进一步地来描述这个定义，把它机制都揭示出来，我们定义它是指肾具有摄纳肺吸入的清气，而调节呼吸的作用。第二、我们讲肾主纳气的具体作用过程。肾摄纳肺气，肺吸入的清气，也就是说，只有肾的摄纳作用正常，才能保证肺的肃降功能正常。肺气不断地进行正常的肃降，指吸入清气，下注于肾。那么，肺是主呼，肾是主纳，一开一合，一阴一阳，阴阳相交，呼吸乃和。就是说，我们在讲肺的呼吸作用时，曾 经强调说，中医学调节

14、呼吸的过程主要的脏腑是肺和肾，肺气必须肃降，下降 于肾，肾气必须摄纳肺气，而且两者的一呼一纳处于阴阳和合状态，才保证了呼吸的生理过程是正常的，我们称它为呼吸调匀。这就是肾调节呼吸的作用基础。中医理论还认为，肾所以纳气是肾的封藏 作用所决定的。什么叫做肾的封藏作用？我们将在肾的生理特性中进一步来论 述它。这里，一、同学们要知道，肾主纳气的机制是什么？是肾通过自己的封 藏作用而实现的。怎样实现的？它要不断地摄入肺所吸入的清气。条件是：吸入清气，肺之肃，表现为肺的呼和肾之纳，一呼一纳，阴阳和合，不仅要相交，而且要相合，和合。这个情况下才能完成调节呼吸的作用。这一个理 论，它不仅在理论上解释了人的呼吸

15、生理，而且在实践上有重要的指导意义。我们在前面曾经讲过，呼吸功能异常，责之于肺、肾的功能异常，就是肺主 呼、肾主纳的功能异常，因此在治疗的时候，从调节肺、肾入手，初病在肺， 久病在肾，初病治肺，久病治肾。这个原理就是根据肾主纳气的作用而推理， 推断出来的。换句话说，这就是肾主纳气这样一个作用，或者说，称它是一个 原理，它的指导实践的意义。上一节我们曾提到，肺气与补肺汤，将来学习方 剂的时候，补肺汤，那里面还有补肾药物，为什么呢？从那一个例子，也说明 了肺肾之间的关系。接下来我们讲肾的生理特性。第一、肾主闭藏。我们上面讲，肾脏通过它 的摄纳作用、封藏作用来实现纳气的作用，通过这一机制实现的。那么

16、肾主闭 藏是肾脏的一个生理特性。什么叫做闭藏？闭藏又称封藏，就是封闭、储藏的 意思。肾主闭藏这一个特性旨在说明，肾所藏的精，始终保持封闭、固藏的状 态，就是肾脏本身始终保持封闭、固藏状态，才能够使肾精得以储存于肾，肾 才能完成藏先天之精和五脏六腑之精这个功能，这个功能是通过肾闭藏这个机 制来实现的。这是一。二、我们前面讲了，肾精在生长发育、生殖和维持全身 脏腑功能正常进行当中的特殊作用。那么肾精要想发挥这样一些作用，必须保 持肾精充盈，肾精要想充盈，必须是肾维持在固闭状态，封藏状态，否则肾精 随时无故流失，就难以保证生命活动需要。就这个意义讲，肾的特性要始终保 持在具有封藏的状态。这一个理论，

17、这样一个理论，它有重要的理论意义：一、它强调了肾精一要充足，二不得无故流失，这是珍惜肾精。这种思想 在中医学历代文献当中，特别是在养生学当中，有一种学派，它的主导思想叫 惜精，叫珍惜肾精，形成了养生学里面一个调精学派，或者又叫养精学派，这 个养精就是补肾，所以形成了补肾是防止衰老一个重要手段，这是一。第二、 得出来一个重要的原理，叫肾精宜秘而不露，宜藏而不泄。这个原理体现于什 么思想呢？肾精必须源源不断地输送到全身，还要求它必须是密而不露，藏而 不泄，是不是矛盾呢？既要输泄出去，以备不时之需，源源不断地供给生命活 动的需要，这又强调必须藏而不泄，密而不露，是不是矛盾呢？密而不泄，藏 而不露，只

18、是强调肾精不可以无故流失，不是指肾精只能闭藏，不能遗失，而 恰恰在调节性和生殖的功能的时候，那么肾所藏的那个精，表现为男性和女性 在调节性和生殖的时候，那么必须是泄，月经因时而下，男子精气溢泄。仅仅 是强调保持适度，密藏适度而已。正因为男的精气，经常处于在溢泄状态，女 性的月经要经常地维持因时而下，总的趋势是一个下的趋势，根据这个理论推 论出来，肾病虚多实少。古人讲究肾病多虚，肾无实证。我理解，准确的表达 应该是多虚少实，不能说肾无实证。诸病源候论里面许多论述也否定了肾 无实证这个表述，我们今天的实践也是如此。只能说，你正确地理解肾无实证 理解为肾脏由于肾精这样一个特征，它封藏这样一个特性，决

19、定了它经常进行 溢泄这样一个属性，根据这个趋势提出来应该注意封藏，它决定了它的病理状 态是虚多实少。在这个意义讲，强调惜精，强调补肾。这个思想，中医学这个 思想，也受到了中国的佛、道、儒，佛学、儒学、道学，特别是受到了道学理 论的影响。同学们将来学习养生学的时候，特别是要钻研道学关于养生学的贡 献，它那里突出的贡献强调保肾，强调惜精。这个思想也体现在我们中医学里 面，我们强调肾精宜藏不宜泄，说肾精、肾水为人生命的源头，为生命的根 本，我们后面讲肾阴肾阳的时候进一步讲，肾阴为一身诸阴之本，肾阳为一身 诸阳之本，这是从封藏这个特性讲它的作用。这里面注意两点：一、肾精要为维持它的正常生理状态，必须维

20、持肾精的特性，肾脏保持在 封藏的状态，二、在病理上有个著名的论断，肾无实证，能够正确地理解肾无 实证的实质，应该理解为肾病多虚少实。因此，在治疗上，将来同学们在学习 临床课的时候，讲诊断学，我们后面讲病理学，将来在临床学里面，讲到肾的 病理变化的时候，多虚少实。因此，在指导治疗的时候，对待肾脏阴阳平衡的调节，常常是补多泄少，补虚多，泄实少。通过肾主封藏这样一个特性，它提 示我们要注意到这些。那么具体说来，肾封藏这个特性反映出来生理功能，它能封藏什么呢？它 藏精，纳气，主水，固胎。从肾主封藏这个特性这个角度，来进一步论述藏精 的作用、纳气的作用、主水的作用、固胎等等的作用，固胎固精的作用。只有

21、保持正常的封藏状态下，那么才能执行这些功能，这些功能反映出来一个特 性，肾是主封藏。二、肾主一身阴阳。我们前面曾经提到命门学说这个概念，这是源于命门 学说，或者说肾命学说。说命门为人体生命之门，在生命过程中具有特殊重要 的作用，命门的真火，就是命火，我们现代中医理论，认为与肾阳等值，命门 真水与肾阴等值，它是生命之门。就这个意义讲，肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之 本，强调肾的阴阳在人体五脏系统当中阴阳的重要作用，这个理论从另外一个 角度，强调了久病必穷于肾，无论什么疾病，从哪开始，五脏系统，最终总要 归结于肾。为什么？肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本。穷于肾以后，那么进一步 加剧了原来脏腑的不足。这也是为

22、什么在临床上，治疗疾病常常要从肾入手，这是道理之一。看这个示意图，那么肾一身之阴阳这样一个属性，我们就记住肾是人体阴 阳之本就可以。讲肾在人体阴气阳气的重要作用。这里涉及到肾精、肾气、肾 阴、肾阳这样一个关系。关于三者之间的关系，有不同的解释，我们这个教材 里面持这样一种观点，我们常认为肾所藏的精是生命基本物质之一。从形神之 间的关系来看，那么肾的精气属于形，也就是说，肾脏生理功能的物质基础， 这种形转化为神，就是肾脏的生理功能，把它定义为，和精相对，和精气相 对，规定它为肾气。大家注意，前面我们讲气是世界的本原，是物质，这加了 个限定词肾气，和肾精相比较，肾的精气和肾气相比较而言，我们定义它

23、为肾 的功能。它是通过精化为气，经过这样一个过程，由物质基础转化为生理功 能。在理论上，为了阐述肾所反映出来的功能，按阴阳的属性一分为二又推导 出肾阴和肾阳。肾阴指人体阴液的根本。那么，按照阴阳的分类，肾阴就是指 肾脏功能具有濡养作用，表现为有阴属性这部分功能，概称为肾阴。相反，具 有温煦作用那部分功能，我们就概称为肾阳。那么肾的阴阳处于阴阳和合、互 根的状态。这个示意图表达了肾精，或者叫肾精气，肾的精气，精、精气它俩同义，那么肾气功能，物质和功能，形和神之间的关系，把这个神用阴阳这个 属性一分为二、这个肾阴肾阳是个泛称，是肾脏功能的简单的阴阳分类。凡是 具有阴的属性功能，统统称之为肾阴，凡是有阳的属性的功能，统统称之为肾阳，这就是肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系。关于这样一个关系，在学术界有不同的看法，我写这本教材，今天给大家 讲课，就是依据我这样一个想法来这样定义它，这样来阐述它们之间的关系。最后一个属性，与我们讲心肺脾肝相类，它与冬气相通应，因为同属水系 统，表现它这个性质，肾脏的功能性质与四时之冬气化相通。在这里面附命 门，关于命门，前面曾经提到过命门学说，就是明清之际，明清时期，在藏