从3例高血压案例分析合理用药---文本资料

1、从 3 例高血压案例分析合理用药案例 1 ：患者男， 42 岁，农民，高血压 10 余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟 20 年（20支/ 日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA） 38 mm,室间隔（IVS） 13 mm,后壁（PW 11 mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（ - ）。血脂血糖均在正常范围内。诊断：高血压3 级、高危卡托普利（国产） 25

2、mg Tid;治疗：双氢克尿噻25 mg Qd, 1 周后改为 12.5 mg Qd;硝苯地平缓释片（国产） 10 mg Bid ； 1 周后加用阿司匹林 100 mg Qd。1周时复测血压110/70 mmHg,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适调整 ：将硝苯地平缓释片改为 5 mg Bid ，几天后头昏不适的症状消失，血压 132/84 mmHg。再调整 ：待 2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为 10 mgBid ，余药同前， 患者无不适症状， 血压 114/70mmHg维持长期治疗。1 年后将卡托普利改为 25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用 1 元左右，血压 2 年来一直维持于

3、100-110/60-70 mmHg 之间，无任何不适。分析：（ 1）因该患者为中年男性、 3 级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 <120/80 mmHg。（ 2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。3）目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两 者合用效果可翻倍。处方 1 分析：（ 4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（ 5）该患者达标后，长

4、期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。案例 2 ：患者男性，51岁，外企职员。发现高血压 5年，最高血压180/120 mmHg就诊时正在服用复方降压片2 片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg 范围；心脏超声示左心室肥厚：室间隔（IVS）及后壁（PW/均为13 mm,空腹血糖6.3 mmol/L ,尿常规蛋白（ +），吸烟 20 年， 20 支/ 日。诊断：高血压3 级、极高危治疗：阿司匹林100 mg一天一次，缬沙坦 80 mg 一天一次 ,氢氯噻嗪 12.5 mg 一天一次，硝苯地平缓释片 10 mg 一天两次2 周后血压平稳在130-120/80-70 m

5、mHg 范围，并随访1 年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L ，尿常规蛋白（ - ） , 感觉及精神状态较以前明显变好。分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缴沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、 保护心、 肾功能和减少蛋白尿， 还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（ 2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（ 3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（ 4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（ 5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状

6、态等指标也达到理想水平。案例 3 ：患者女性，75岁，干部。高血压近 20年，最高220/100 mmHg,就诊时正在服用复方罗布麻片 2 片，一天 2 次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD） 70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50哪窄，运动核素心肌显彳t正常；就诊血压170/96 mmHg,心率84 次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型），高血压3 级、极高危，血脂异常治疗：阿司匹林 100 mg 一天 1 次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利 25 mg 一天 2 次 ,氨氯地平 5 m

7、g 一天 1 次 ,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg 一天3次2周后血压平稳138/80 mmHg,心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L 。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（ 460umol/L ）调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg、尿酸（402umol/L ）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。分析：（1）降血压时，体现冠心病" ABC二级预防方案，即 A:阿司匹林及 ACEI /ARB; B: 3阻滞剂；C他汀类药物。（2） 一药多效：3阻滞剂和

8、氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。（3） ACEI明显咳嗽时，可用ARB#代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（ 4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。合理用药体会（ 1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（ 2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，<130/80 mmHg；若>160/100 mmHg,应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。（ 3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂（ 4） 24 小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效