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文档简介
1、肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案肺胀(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1. 中医诊断标准:参照慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2019版)(中华中医药 学会,2019年)进行诊断。(1)主要症状为慢性咳嗽,咯痰,呼吸困难。(2)既往有危险因素接触史,如吸烟、感染等。(3)存在不完全可逆性气流受限,FEV1/FVG 70%2. 西医诊断标准:参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)(中华医学 会,2007年),属于COPD的患者。应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资 料综合分析确定。考虑COPD的主要症
2、状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险 因素接触史;存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVCIt;70 %可确定为不完全可逆性气流 受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼 吸困难史者均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病 鉴别。(二)病期诊断 1. 急性加重期:急性加重是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础 用药。通常在疾病过程中,短期内患者咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息 加重,痰量增多,呈脓性或黏液
3、脓性,可伴发热等炎症明显加重的表 现。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为 copD加重的征兆。2006 年慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD首次将急性加重期定 义为在COPD病程中出现呼吸困难、咳嗽、咳痰急性加重,病情变化 大于每日自然病程变化程度,并且需要改变日常治疗方案。2. 稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。(三)证候诊断 1. 外寒内饮证:咳逆喘满不得卧,气短息促,咯痰稀白量多,呈泡沫状,胸部膨 满,面色青暗,舌体胖大,舌质暗淡,苔白滑,脉浮紧。内一科诊疗方案2. 痰热郁肺证:咳嗽喘急,胸满气粗,咯痰色黄或白,粘稠难咯,身热,烦躁, 汗出不畅,口
4、渴欲饮,溲黄,便干。舌质红或边尖红,舌苔黄或黄腻,脉滑数或浮滑数。3. 痰浊壅肺证:胸膺满闷,短气喘息,咳嗽痰多,色白粘腻或呈泡沫,畏风易汗, 脘腹痞胀,纳少,泛恶,便溏,倦怠乏力,舌质偏淡或淡胖,苔薄腻 或浊腻,脉细滑。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂。1. 应急措施肺胀急性发作期出现呼吸衰竭或严重并发症时,应积极采取措施予以救治。(1)消化道出血:鼻饲冰盐水50ml加10g云南白药。保留1小时。(2)出现喘脱危证的患者可以选用中药注射液如生脉注射液、参附注射液、参麦注射液等。(3)出现痰热内闭清窍、神识昏蒙者可灌服安宫牛黄丸, 每次1丸,每6-8小时1次,鼻饲。2. 辨证论治(1)外
5、寒内饮证治法:温肺散寒,化饮平喘。方药:温肺蠲饮汤麻黄6g 桂枝10g 白芥子10g 细辛3g陈皮10g 半夏15g 五味子10g 白芍15g 紫苑10g 杏仁10g饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,可加生石膏清郁热;面色青暗,唇甲青紫,舌质紫暗者,加桃仁、红花、当归等活血化瘀。 若水肿,咳喘不得卧者,加葶苈子、防己、泽泻以泻肺利水。(2)痰热郁肺证治法:清肺化痰,降逆平喘。方药:清肺化痰汤桑白皮10g 黄芩15g杏仁10g鱼腥草20g 1内一科诊疗方案海浮石20g芦根15g浙贝10g半夏10g陈皮10g前胡10g瓜蒌15g甘草6g痰鸣喘息不能卧者,加葶苈子以泻肺平喘;痰热伤津,口干舌燥者,加花粉、知
6、母、麦冬以生津润燥。若腑气不通,大便秘结者,加大黄、枳实以通腑泄热。(3)痰浊壅肺证治法:健脾化痰,降气平喘。方药:降肺化痰汤陈皮10g半夏10g茯苓10g胆南星10g苏子15g石菖蒲10g枳实10g厚朴6g前胡10g白芥子6g莱菔子10g甘草6g痰多胸满不能平卧者,加葶苈子、桑白皮以泻肺祛痰;若痰浊郁而化热,痰粘 不爽者,加黄芩、瓜蒌、天竺黄以清化痰热;若痰浊夹瘀,唇甲紫暗, 舌淡暗有瘀斑者,加桃仁、赤芍以活血化瘀。(二)辨证选择中成药制剂及中药注射剂1. 寒喘祖帕颗粒 成分:小茴香、芹菜子、神香草、玫瑰花、芸香草、荨麻子、铁线蕨、 胡芦巴、甘草。功效:镇咳,化痰,温肺止喘。适用于急性发作期
7、外寒内饮证患者。用法:口服,一次6g,一日2次。2. 痰热清注射液成分:黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。功效:清热化痰。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法:每日1次,每次20ml,加入250ml葡萄糖或盐水,静脉滴注3. 葶贝胶囊成分:罂粟壳、桔梗、知母、陈皮、大黄制、石膏、苦杏仁、紫苏叶、 款东花制、百部制、半夏姜制、川贝母、炙甘草。功效:清肺化痰,止咳平喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法:口服,一次2粒,一日一次4止嗽化痰胶囊2内一科诊疗方案分:葶苈子、麻黄、川贝、杏仁、石膏、黄芩、代赭石。功效:清肺化痰,止嗽定喘。适用于急性发作期痰热郁肺证患者。用法:口服,一次2粒,一日一次
8、。5. 消咳喘 成分:满山红。功效:止咳,祛痰,平喘。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。用法:口服,一次2粒,一日3次。6. 强力枇杷胶囊成分:枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑功效:养阴敛肺,镇咳祛痰。适用于急性发作期痰浊壅肺证患者。用法:口服,一次2粒,一日3次。(三)针灸治疗可选取定喘、大杼、风门、肺俞,鱼际、太渊、合谷等穴位。咳嗽痰多加丰隆,咽痒咳嗽加天突、列缺,食少纳呆加足三里, 热甚加曲池、大椎,气虚、乏力重者加关元。发作期以标实为主,针刺多予泻法;稳定期则注重补虚扶正,应 以补法为主。基础选穴:列缺、尺泽、天突、肺俞、定喘。(四)其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的
9、治疗方法,如:平衡罐、刮痧、耳穴压豆、穴位贴敷等。平衡罐可选取背部膀胱经。耳穴:肺、肾、三焦、角窝中贴敷:肺俞、肾俞、气海、足三里(五)内科基础治疗 参照2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞 性肺疾病诊治指南(2007年修订版)治疗方案进行实施,包括根据 症状和血气等评估病情的严重程度、控制性氧疗、抗生素、支气管舒 张剂、糖皮质激素、机械通气以及其他治疗措施。(六)护理 1. 按内科护理常规进行。内一科诊疗方案2.密切观察生命体征及喘息、浮肿、咳嗽、咳痰等症状的变化,若患者出现神志不清或烦躁 不安,面色青紫或冷汗等症状,及时通知医生,给予相应处理,并做 好护理记录
10、。3. 出现呼吸困难,呼多吸少、动则喘促、紫绀,立即给予低流量持续吸氧,观察吸氧效果并做好气管插管或气管切开准备工作, 随时准备协助医师进行抢救。4. 定时监测血氧饱和度。5. 重症患者绝对卧床休息,胸闷、喘息者取半卧位。6. 做好口腔及皮肤护理,浮肿者记录出入量。7. 鼓励患者咳嗽、翻身拍背、促进排痰,痰粘稠难咯时,予 以雾化吸入,必要时吸痰,保持呼吸道通畅。8. 饮食宜清淡可口、富营养、易消化,忌食辛辣煎炸或过甜 过咸之品。有心衰和水肿者给予低盐或无盐饮食。9. 做好病人情志护理,减轻患者的精神负担,树立战胜疾病 的信心。三、疗效评价 (一)评价标准:临床症状和呼吸困难为评价指标,在治疗期
11、间每月对临床症 状和呼吸困难进行观察,治疗结束后进行评价。表2 呼吸困难量表测评(依据英国医学研究委员会的呼吸困难量表进行评价)(二)评价方法采用尼莫地平法进行评价:(治疗前-治疗后)治疗前100%临床控制:急性加重次数减少、临床症状积分改善70%。显效:急性加重次数减少、临床症状积分改善50 % XV 70%有效:急性加重次数减少、临床症状积分改善30 % XV 50%无效:急性加重次数减少、临床症状积分改善V30%。四、中医治疗难点分析由于肺胀目前尚无理想的治疗方法,是医务界的一大挑战,因此求治于中医者甚众。1. 肺胀患者肺功能呈进行性下降过程,活动耐力降低,病 情反复发作,多与急性感染有
12、关,患者长期使用抗菌素,导致多重耐 药。感染发病过程中,往往菌毒并存,因此寻找提高抗菌素疗效、减 少耐药、菌毒并治的有效治疗途径是中医药治疗肺胀的切入点。2. 肺胀具有冬重夏轻的特点,冬病夏治已经广泛应用于肺 胀的防治,但是各地方法不统一,不规范,疗效不确切。3. 由于肺胀为慢性疾病,病程长,需长期服药,因中药煎煮不方便及口感较差,往往影响患者的依从性,不能坚持长期口服中 药汤剂。为了进一步发挥中医药在防治肺胀中的作用,并使其疗效优 势得到认可,本专科拟提出如下解决措施和思路,有待进一步完善。5内一科诊疗方案1.开展肺胀急性加重期患者的监测和中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻、中度病情的肺胀患者,今后亦 可重点研究对肺胀重症患者的救治,通过中医药的介入以清热宣肺、 化痰止咳、调补肺肾等方法,在对患者整体调节,减少耐药、菌毒并 治、提高免疫力等方面进行深入研究。2. 开展冬病夏治法规范化研究。挖掘整理与冬病夏治相关的中医药文献与方法,结合现代循证医 学手段,形成具有中医药特色和确切疗效的冬病夏治方案,在重点专科协助组内开展临床验证研究。3. 慢阻肺(肺胀)是呼吸系
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