脑梗塞诊断治疗指南

1、脑梗塞诊断治疗指南脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%80%。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态， 实施个体化治疗。在超急性 期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。一、诊断(一) 一般性诊断1、临床特点(1) 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源 性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。(2) 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患 者症状可进行性加重或波动。(3) 临床表现决定于梗死

2、灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等 全脑症状。2、辅助检查(1) 血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。(2) 影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和 新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继 发出血的危险程度。 头颅计算机断层扫描（CT）头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期 缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段（发病 6小时内），CT可以发现

3、一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显 像。 头颅磁共振（MRI）标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病 几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、 脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到 88%100%，特异性达到 95%100%。灌注加权成像（PWI ）是静脉注射顺磁性造影 剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前

4、认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。 经颅多普勒超声（TCD）对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝 循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗的监测， 对 预后判断有参考意义。 血管影像虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数 字减影（DSA ）检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶 栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的 风险。磁共振血管成像（MRA ）、CT血管成像（CTA ）等 是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。 其他正电子发射断层扫描 （PET）、氙加强CT、单光 子发射计算机断层扫描（SPECT）等，

5、多在有条件的单位 用于研究。（二）分型诊断由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、 继发脑水肿等的差异， 可有不同的临床病理类型， 其治疗 有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（36h内）迅速准确分型。1、临床分型（OCSP）牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行， 预后有重要价值。对指导治疗、评估OCSP临床分型标准:（1）、完全前循环梗死（TACI）:表现为二联征，即完全大脑中动脉（MCA ）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障

6、碍 等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严 重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。（2）、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的 两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是 MCA远段主干、各级分支或 ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。（3）、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程 度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧 感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑 功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。（4）、腔隙性梗死（LACI

7、）:表现为腔隙综合征， 如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、 手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通 支病变引起的小腔隙灶。2、结构性影象（CT）分型（1）大（灶）梗死：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上。（2）中（灶）梗死：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1-5cm。（3）小（灶）梗死：横断面最大径1.6-3cm之间。（4） 腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下。二、治疗脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治 疗方案，实施以分型、 分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保

8、护、 抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期 （12周），恢复期（2周6个月）和后遗症期（6个月以后）。 重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水， 主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。（一）内科综合支持治疗：（二）抗脑水肿、降颅高压（三）血压调控脑梗死的血压处理原则：积极平稳控制过高的血 压；防止降血压过低、过快；严密监测血压变化，尤 其在降血压治疗过程中； 降血压宜缓慢进行，因为此类 患者的血压自动调节功能差， 急速大幅降血压则易加重脑 缺血；降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，脑血管狭窄情况不同、对降血压药物的敏感性不同， 以及合并其他不同的疾病等；维持降血压效果的平稳 性；在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、 心、肾。不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同，一般 处理原则：如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药， 最好应用微量输液泵。 在应用降血压药过程中， 避免血压降 得过低，加重脑梗死。1、早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血 压均有不同程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大 小及病前是否患有咼血压病有关。脑梗死早期的咼血压