体液和酸碱平衡失调医学课件

1、体液和酸碱平衡失调体液和酸碱平衡失调1体液和酸碱平衡失调医学o了解体液在机体的分布了解体液在机体的分布o了解水、电解质代谢和酸碱平衡的概念了解水、电解质代谢和酸碱平衡的概念o掌握各型水、钠、钾代谢紊乱的临床表现和防治掌握各型水、钠、钾代谢紊乱的临床表现和防治o掌握代酸代碱的病理生理、临床表现、诊断和治疗掌握代酸代碱的病理生理、临床表现、诊断和治疗o自学钙、镁、磷代谢异常、呼酸呼碱、血气分析自学钙、镁、磷代谢异常、呼酸呼碱、血气分析学学 习习 目目 标标2体液和酸碱平衡失调医学No water no life !生命是一条河生命是一条河 水是生命之源水是生命之源 女儿是水作的骨肉女儿是水作的骨肉

2、3体液和酸碱平衡失调医学第一节第一节 概概 述述l容量：容量：占体重的60（女性50）l分布：分布：40-细胞内液（女性35） 20-细胞外液（体内环境） 15-组织间液 5 -血浆o 体液体液体重%婴儿80%；1岁65%；过胖10%-20%；瘦10%4体液和酸碱平衡失调医学o 体液电解质浓度体液电解质浓度概概 述述细胞外液（以血浆为代表）细胞外液（以血浆为代表）lNaNa离子离子135-145mmol/L 135-145mmol/L K K离子离子3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/LlClCl离子离子98-108mmol/L98-108mmol/L CaCa离子离子2.25-

3、2.75mmol/L2.25-2.75mmol/LlMgMg离子离子0.70-1.10mmol/L P0.70-1.10mmol/L P离子离子0.96-1.62mmol/L0.96-1.62mmol/Ll碳酸氢根碳酸氢根 21-27mmol/L 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/LBUN3.2-7mmol/Ll其他：胆固醇（其他：胆固醇（TLTL）4.5-7.0g/L 4.5-7.0g/L 蛋白质（蛋白质（TRTR）60-80g/L60-80g/L 葡萄糖（葡萄糖（GSGS）3.9-5.6mmol/L3.9-5.6mmol/L5体液和酸碱平衡失调医学概概 述述细胞内、外液中主

4、要电解质含量血浆（mmol/L） 细胞间液（mmol/L）细胞内液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl-1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-11706体液和酸碱平衡失调医学体液平衡的重要性体液平衡的重要性概概 述述l1 1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的基本任务别和积极纠正是治疗的基本任务l2 2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证l3 3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和

5、处理是外科、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求医师的基本要求7体液和酸碱平衡失调医学o 体液的渗透压体液的渗透压概概 述述l由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，浓度低的溶剂（水）进入由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力l渗透压为渗透压为290-310mmol/L290-310mmol/Ll渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大渗透压的大小是与溶液中溶

6、质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等 8体液和酸碱平衡失调医学o 体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节概概 述述l体液及渗透压的平衡：神经体液及渗透压的平衡：神经内分泌系统调节内分泌系统调节l渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）l血容量维持和恢复：肾素血容量维持和恢复：肾素醛固酮（醛固酮（ADSADS）l两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡维持体液平衡9体液和酸碱平衡

7、失调医学o 调节过程调节过程概概 述述机体缺水机体缺水-渗透压增加渗透压增加 ： 口渴口渴-饮水饮水 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 -少尿少尿缺水缺水-血容量减少：血容量减少： 肾灌注压降低肾灌注压降低- 肾小球滤过滤降低肾小球滤过滤降低-肾素肾素-醛固酮醛固酮:保钠水保钠水 交感神经兴奋交感神经兴奋 排氢钾排氢钾 血容量维持血容量维持神经内分泌系统神经内分泌系统渗透压维持渗透压维持下丘脑垂体下丘脑垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统10体液和酸碱平衡失调医学下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿缴素抗利尿缴素 肾素肾素醛固酮醛固酮肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血容量，

8、血压，血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤Na+重吸收重吸收肾排肾排Na+细胞外液容量细胞外液容量血压血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心排出量心排出量外周阻力外周阻力概概 述述主主要要器器官官是是肾肾11体液和酸碱平衡失调医学概概 述述水的摄入量与排出量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1200尿量1500食物含水1000呼吸道蒸发350机体内生水300皮肤出汗500粪便含水150合计2500250012体液和酸碱平衡失调医学o 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持概概 述述l1.1.体液中的缓冲系统体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 H

9、b-/HHbl2.2.肺的调节肺的调节 是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约 15000mmol，均可通过肺排出体外 PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少l3.3.肾的调节肾的调节 肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体内每日产生酸碱约50-100mmol 均要由肾排出 肾同时还能有保碱作用和排酸作用13体液和酸碱平衡失调医学概概 述述酸碱平衡的维持（动脉酸碱平衡的维持（动脉7.407.400.050.05） 血液中的缓冲系统以血液中的缓冲系统以HCOHCO3 3/ /H H2 2COCO3 3最为主要最为主要 HCOHCO3 3- -24mmol/L

10、2024mmol/L 20 H H2 2COCO3 31.2mmol/L 1.2mmol/L 1 1 肺肺 呼出呼出CO2CO2，使血中，使血中PaCOPaCO2 2 HH2 2COCO3 3 肾肾 NaNa+H H+ +交换，排出交换，排出H H+ + HCO HCO3 3- -重吸收重吸收 NHNH3 3+H+H+NHNH4 4+ +排出排出 尿酸化，排尿酸化，排H H+ + 排出固定酸，保留碱，维持排出固定酸，保留碱，维持HCO3HCO3- -浓度，血浓度，血PHPH不变不变 =HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-14体液和酸碱平衡失调

11、医学概概 述述酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出排出Na+-H+交换交换尿的酸化尿的酸化NH4排出排出HCO3-重吸收重吸收15体液和酸碱平衡失调医学第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调容量失调容量失调等渗性体液等渗性体液 或或，主要致细胞外液容量变化，主要致细胞外液容量变化浓度失调浓度失调细胞外液中水细胞外液中水 或或，致渗透微粒（，致渗透微粒（NaNa+ +占占99%99%）浓度）浓度 （渗透压）改变（渗透压）改变成分失调成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造

12、成 成分失调。如成分失调。如K K+ +或或，CaCa2+2+或或等等16体液和酸碱平衡失调医学o等渗性缺水：等渗性缺水： 外科最易发生；水、钠等比例丢失；细胞外液渗透压正常外科最易发生；水、钠等比例丢失；细胞外液渗透压正常o病因：病因： 消化液急性丢失：肠外瘘、大量呕吐消化液急性丢失：肠外瘘、大量呕吐 体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染、肠梗阻、烧伤体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染、肠梗阻、烧伤临床表现：临床表现： 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱脱水表现：舌、皮肤干燥、少尿、不口渴脱水表现：舌、皮肤干燥、少尿、不口渴低血容量表现：丧失体重的低血容量表现：丧失体重的5%5%休克表现：丧

13、失体重的休克表现：丧失体重的6 67%7%大家要专心啊大家要专心啊17体液和酸碱平衡失调医学o 诊断诊断o 治疗治疗等渗性缺水等渗性缺水病史病史症状症状实验室：实验室：血液浓缩血液浓缩尿比重增高尿比重增高原发病治疗原发病治疗补充等渗液补充等渗液 按丧失体重百分比补给按丧失体重百分比补给 用：平衡盐用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水（含（含NaNa+ +154mmol/L,154mmol/L,含含ClCl- -103mmol/L)103mmol/L)18体液和酸碱平衡失调医学o 低渗性缺水低渗性缺水o 病因：病因：钠丢失过多或补充过少者钠丢失过多或补充

14、过少者水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱失钠多于缺水失钠多于缺水细胞外液呈低渗透状态细胞外液呈低渗透状态消化液持续性丢失消化液持续性丢失大创面慢性渗液大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多等渗性脱水时补水过多 o 调节机制调节机制抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少-尿量增加尿量增加组织间液入血组织间液入血-血容量增加血容量增加血容量减少血容量减少-肾素肾素-醛固酮醛固酮-吸收钠、吸收钠、氯、水氯、水-尿量少，尿氯化钠降低尿量少，尿氯化钠降低血容量减少血容量减少-垂体抗利尿素增加垂体抗利尿素增加-尿少尿少血容量明显下降血容量明显下降-休克休克19体液和酸碱

15、平衡失调医学o临床表现临床表现低渗性缺水低渗性缺水20体液和酸碱平衡失调医学低渗性缺水低渗性缺水缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症的鉴别缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症稀释性低钠血症稀释性低钠血症病史病史呕吐、腹泻、肠瘘等慢性心、肝、肾病史体重体重减轻加重组织充盈组织充盈差好水肿水肿无多有尿比重尿比重低高尿钠尿钠减少正常BOP低不定血细胞压积血细胞压积增高降低21体液和酸碱平衡失调医学o 诊断诊断o 治疗原则治疗原则低渗性缺水低渗性缺水血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L135mmol/L尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重： 1.0101.010尿钠、尿氯尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素

16、氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等原则原则积极处理原发病积极处理原发病分次补充高渗盐水分次补充高渗盐水随时检测、及时调整随时检测、及时调整22体液和酸碱平衡失调医学低渗性缺水低渗性缺水公式公式1 1日补充量日补充量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量公式公式2 2需补钠量（需补钠量（mmol)mmol)142mmol/L142mmol/L血钠测得值血钠测得值(mmol/L)(mmol/L)体重体重 （kg)kg)0.60.6（女性（女性0.50.5）1717mmommol lNaNa+ +=lg=lg钠盐钠盐日需量：日需量：水：2000ml 氯化钠：4.5g 氯化钾：36g 尿

17、量40ml/h高渗盐水滴速高渗盐水滴速100100150ml/h150ml/h晶胶比：晶胶比：3 32 2：1 123体液和酸碱平衡失调医学基本知识基本知识常用静脉输液渗透压及电解质含量常用静脉输液渗透压及电解质含量溶液（mOsm/L）Na+Cl-K+mmol/LCa2+Mg2+乳酸根葡萄糖(g/L)5%葡萄糖280500.9氯化钠3101541540.6%氯化钠2031020.45%氯化钠15577775糖盐水56115415450林格氏液309147156422.5乳酸林格27513010941.5283氯化钠10255135135氯化钠171085585524体液和酸碱平衡失调医学o 高

18、渗性缺水高渗性缺水o 原因原因失水多于失钠失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态细胞外液呈高渗透状态水摄入不足水摄入不足水丢失过多水丢失过多水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱o 机体的调节过程机体的调节过程下丘脑口渴中枢兴奋下丘脑口渴中枢兴奋-口渴口渴-饮水饮水细胞外高渗细胞外高渗-抗利尿激素抗利尿激素-少尿少尿血容量减少血容量减少-肾素肾素-醛固酮醛固酮-钠水重吸收钠水重吸收细胞外高渗细胞外高渗-细胞内水外移细胞内水外移25体液和酸碱平衡失调医学高渗性缺水高渗性缺水 缺水量（体重）缺水量（体重）轻度轻度24口渴口渴中度中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度重度6

19、明显缺水表现、精神症状、昏迷明显缺水表现、精神症状、昏迷26体液和酸碱平衡失调医学o 诊断诊断o 治疗原则治疗原则高渗性缺水高渗性缺水尿比重、尿钠尿比重、尿钠 血清钠浓度：血清钠浓度：150mmol/L150mmol/L积极处理原发病积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液：分次补充低渗盐水或等渗糖液： 补液量：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml；按血清钠浓度计算：补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4（分两天补给）（注意：适当补钠及补钾）随时检测、及时调整随时检测、及时调整红细胞计数、比容等红细胞计数、比容等27体液和酸碱平衡失调医学o 水中毒水中毒o 临床表现临床表现水和钠

20、的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多机体摄入水过多或过多的静脉输液机体摄入水过多或过多的静脉输液肾功能不全，排尿能力下降肾功能不全，排尿能力下降急性水中毒急性水中毒脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状脑疝脑疝出现相应的神经定位体征出现相应的神经定位体征慢性水中毒慢性水中毒被原发病覆盖被原发病覆盖软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡唾液、眼泪增多唾液、眼泪增多28体液和酸碱平衡失调医学o诊断诊断o治疗治疗水中毒水中毒HbHb、HCTHCT、ALBALB均降低均降低血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加

21、立即停止水分摄入（防重于治）立即停止水分摄入（防重于治）程度轻，水分排出症状即可缓解程度轻，水分排出症状即可缓解程度重，可用利尿剂程度重，可用利尿剂29体液和酸碱平衡失调医学o 小结小结水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱血钠（血钠（mmol/L)mmol/L) 尿钠尿钠尿比重尿比重口渴口渴RBCRBC比容比容血压血压等渗等渗 正常低渗低渗 135高渗高渗 15030体液和酸碱平衡失调医学水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水病病理理生生理理改改变变水、电解质按比例丢失，渗透压不变，ADS不变，ADH上升，保钠、保水，细胞内外液基本不变水

22、丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，ADS下降，ADH上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，ADS上升，ADH上升，排钠、保水，细胞内水流出胞外，细胞缺水31体液和酸碱平衡失调医学水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱类型类型特点特点病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查治疗原则治疗原则等渗性缺水等渗性缺水（急性，混（急性，混合性）合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBCHb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗

23、性缺水低渗性缺水（慢性，继（慢性，继发性）发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过 ，站立性晕倒；120mmol/L ：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（ 缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L） 体重（kg） 4水中毒（稀水中毒（稀释性低血钠）释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压

24、循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿32体液和酸碱平衡失调医学水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱33体液和酸碱平衡失调医学体内钾的异常体内钾的异常l体内钾总含量的体内钾总含量的9898存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的细胞外液的含钾量仅是总量的2 2，但它具有重要性。正常血清，但它具有重要性。正常血清钾浓度为钾浓度为3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/Ll钾的生理功能：钾的生理功能： 1 1、参与、维持细胞正常代谢；、参与、维持细胞正常代谢； 2 2、

25、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡；、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡； 3 3、维持神经肌肉的兴奋性；、维持神经肌肉的兴奋性； 4 4、维持心肌正常功能、维持心肌正常功能34体液和酸碱平衡失调医学o 低钾血症低钾血症体内钾的异常体内钾的异常l诊断：诊断：血清钾浓度低于3.5mmol/Ll病因：病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移钾摄入减少钾摄入减少 ：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食、 静脉补充不足，儿童营养不良钾排出过多经胃肠道失钾：钾排出过多经胃肠道失钾：小儿失钾最重要的原因 ，呕吐、肠瘘经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多 某些肾脏

26、疾病：某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期 35体液和酸碱平衡失调医学o 低钾血症低钾血症o 临床表现：临床表现：神经肌肉兴奋性降低：表情淡漠、腱反射减弱或消失、乏力、腹胀， 甚至麻痹性肠梗阻 心功能障碍：心电图T波低平甚至倒置，ST段下降，QT间期延长及U 波，重者出现严重的心律失常甚至心跳骤停等 低钾性碱中毒 o 治疗治疗体内钾的异常体内钾的异常防治原发疾病防治原发疾病 补钾最好口服，每天以补钾最好口服，每天以4040120mmol120mmol为宜。输入液的钾浓度不得为宜。输入液的钾浓度不得超过超过40mmol/L40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过，每小时滴

27、入的量一般不应超过20mmol20mmol。静脉内补。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护36体液和酸碱平衡失调医学体内钾的异常体内钾的异常o 高钾血症高钾血症l诊断：诊断：血清钾浓度超过5.5mmol/Ll病因：病因：摄入过多、排出过少、细胞内钾的移出钾摄入过多：钾摄入过多：肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少：肾排钾减少：引起高钾血症的主要原因 最常见于严重的肾小球滤过率减少 任何原因引起的少尿也常伴有高钾细胞内钾释出过多：细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤 和破坏（血管

28、内溶血严重创伤特别是在挤压综合征 ）37体液和酸碱平衡失调医学体内钾的异常体内钾的异常o 高钾血症高钾血症l临床表现：临床表现：无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体无力； 严重者有微循环障碍表现； 常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停； 心电图：早期改变为T波高尖，P波幅下降，随后出现QRs增宽l治疗：治疗：停用含钾的药物及溶液 降低血钾浓度：碳酸氢钠、胰岛素、交换树脂、透析 对抗心律失常：葡萄糖酸钙38体液和酸碱平衡失调医学体内钙的异常体内钙的异常l机体内钙的绝大部分（机体内钙的绝大部分（9999）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的髂

29、中。细胞外液钙仅是总钙量的0.10.1l血清钙浓度为血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L，5050为蛋白质结合钙，为蛋白质结合钙，5 5为与为与有机酸结合的钙，其余的有机酸结合的钙，其余的4545为离子化钙为离子化钙l离子钙起着维持神经肌肉稳定性的作用离子钙起着维持神经肌肉稳定性的作用lPHPH降低时离子钙增加，降低时离子钙增加，PHPH上升时离子钙减少上升时离子钙减少39体液和酸碱平衡失调医学体内钙的异常体内钙的异常l低钙血症低钙血症：低于2mmol/Ll临床表现：临床表现：神经肌肉兴奋性增强见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠

30、瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素易激动手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼痛腱反射亢进耳前叩击试验(Chvostek征)束臂试验(Trousseau征)阳性。40体液和酸碱平衡失调医学体内钙的异常体内钙的异常l治疗：治疗：纠正原发病，补钙、及时控制症状补充钙剂补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml25%葡萄糖20ml 缓慢静注 必要时可重复，2-3次/日 慢性：钙剂+VitD3终止抽搐终止抽搐：地西泮10mg iv or im纠正碱中毒纠正碱中毒41体液和酸碱平衡失调医学体内钙的异常体内钙的异常l高钙血症高钙血症：高于2.75mmol/Ll病因：病因：主要发生在甲状腺

31、功能亢进症、骨转移性癌等l临床表现：临床表现：软弱、乏力、恶心、呕吐，头痛、四肢痛等 过高危及生命l治疗：治疗：手术 对症：补液、乙二胺四乙酸等42体液和酸碱平衡失调医学o 镁的异常镁的异常镁的异常镁的异常镁总量 1000mmol （23.5g）细胞外液 1%正常血镁浓度为 0.70-1.10 mmol/L血镁低于0.70mmol/L见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、 长期禁食或大部小肠切除术后未补镁43体液和酸碱平衡失调医学o 临床表现：临床表现：引起神经肌肉兴奋性增高的症状o 诊断诊断手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性心电图QT间期延长排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后

32、不缓解可考虑镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg输注后90%迅速自尿排出 44体液和酸碱平衡失调医学o 治疗治疗o 镁中毒镁中毒 葡萄糖酸钙 iv硫酸镁溶液 iv drop25%硫酸镁溶液1ml = 镁1mmol一般：0.25mmol/kg.d严重：1mmol/kg.dTPN 6-7mmol/d纠正后持续1-3W 5-10mmol/d45体液和酸碱平衡失调医学o 低血磷：低血磷：0.96 mmol/L( 0.96-1.62 )o 原因：原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输糖和胰岛素、 磷摄入不足、补充不当o 表现：表现：不特异而不被重视，但发生率并不低 头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错

33、乱、昏迷，甚至呼吸及无力而死亡o 治疗：治疗：注意补磷，甲旁亢手术体内磷的异常体内磷的异常46体液和酸碱平衡失调医学o 高磷血症高磷血症 1.62 mmol/Lo 原因：原因：急性肾衰，甲旁低等 酸中毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸o 表现：表现：临床上少见，主要为低钙的表现o 治疗：治疗：治原发病 补钙 肾衰者透析体内磷的异常体内磷的异常47体液和酸碱平衡失调医学o 适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证o 缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持平衡缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持平衡o 正常范围为正常

34、范围为PHPH7.35-7.457.35-7.45o 酸碱物质超量负荷或调节功能发生障碍，形成酸碱失调酸碱物质超量负荷或调节功能发生障碍，形成酸碱失调o 代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PHPH恢复至正常范围恢复至正常范围 第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调48体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调 H H2 2COCO3 3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出出PCOPCO2 2，正常值为，正常值为35-45mmHg35-45mmHg，而，而COCO2 2溶解系数为溶解系数为0.

35、030.03 PCOPCO2 20.03= H0.03= H2 2COCO3 3 PH=6.1+ logHCOPH=6.1+ logHCO3 3- -/ PCO/ PCO2 20.030.03 从公式上可见，从公式上可见，PHPH、 HCOHCO3 3- - 和和PCOPCO2 2是反映机体酸碱平衡失调三是反映机体酸碱平衡失调三大基本要素，而决定大基本要素，而决定PHPH的只有的只有HCOHCO3 3- -和和PCOPCO2 2的改变的改变49体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调 临床上将临床上将HCOHCO3 3- -增多或减少造成增多或减少造成PHPH改变，称为代谢性酸碱平衡失改

36、变，称为代谢性酸碱平衡失调。将调。将PCOPCO2 2增多或减少造成增多或减少造成PHPH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调改变，称为呼吸性酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCO HCO3 3- - - - PCO PCO2 20.030.03 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 以上以上4 4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在时存在2 2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调50体液和酸碱平衡失调医学o 代谢性酸中毒代谢

37、性酸中毒 代谢性酸中毒是体内酸堆积或碱丧失过多，使血中碳酸氢盐(HCO3 )减少， 剩余碱(BE)负值增大、pH下降为特征的酸碱平衡失凋o 病因病因 排酸障碍：排酸障碍：肾功能不全、严重脱水患者，肾脏排泄H和回吸收HCO3减少 产酸增多：产酸增多：组织缺血缺氧，如心跳呼吸骤停、休克 失碱过多：失碱过多：高位肠瘘，肠吸引，胆瘘等，肠道HCO3大量丢失酸碱平衡失调酸碱平衡失调51体液和酸碱平衡失调医学o 临床表现临床表现 最突出的症状是呼吸加深加快，呼气带烂苹果味(酮味) 面色潮红， 心率加快，血压偏低 严重患者有疲乏，软弱，嗜睡甚至昏迷等神经症状 实验室检查：pH、HC03、BE、C02CP均下

38、降o 治疗治疗 轻症患者仅需输液和病因处理即可；重症患者则可补碱治疗 临床常用5碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒，具体补碱量 以C02CP的下降值估算。补碱治疗中需注意，应注意补充钙剂代谢性酸中毒代谢性酸中毒52体液和酸碱平衡失调医学o 代谢性碱中毒代谢性碱中毒o 病因病因酸碱平衡失调酸碱平衡失调53体液和酸碱平衡失调医学o 临床表现临床表现 可有呼吸变浅变慢，口周和四肢麻木、抽搐等，一般不明显 实验室检查见pH、HC03、BE和C02CP均升高o 治疗治疗 治疗原发病 补液：轻者适量输入生理盐水和氯化钾；重症患者可补给0.1molL稀盐 酸溶液治疗。原则上不要求完全纠正 纠正低钾代谢性碱中毒代谢

39、性碱中毒54体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒病病理理HCOHCO3 3- - ，PH7.35PH7.45PH7.45代偿代偿PCOPCO2 2，HCOHCO3 3- -1mmol/l, 1mmol/l, PCO PCO2 20.5-1mmHg0.5-1mmHg，极限，极限56mmHg.56mmHg.肾排肾排HCOHCO3 3- - ，保，保H H+ + 病病因因HCOHCO3 3- -丢失过多丢失过多酸性物质产生过多酸性物质产生过多肾功能不全排肾功能不全排H H+ +障碍障碍酸性物质排出过多酸性物质排出过多碱性物质摄入过多碱性物

40、质摄入过多缺钾、利尿药物缺钾、利尿药物55体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒临临床床表表现现大部分都被原发病所掩盖大部分都被原发病所掩盖症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感呼吸浅而慢呼吸浅而慢精神状态异常精神状态异常低钾、低钙、低氯血症低钾、低钙、低氯血症诊诊断断有引起酸中毒的原发病史有引起酸中毒的原发病史临床表现临床表现实验室检查：实验室检查：PHPH小于小于7.357.35， HCOHCO3 3- -

41、小于小于21mmol/l21mmol/l，PCOPCO2 2稍有下降，稍有下降， TCOTCO2 2小于小于50Vol%(22mmol/l)50Vol%(22mmol/l)有引起碱中毒的原发病史有引起碱中毒的原发病史临床表现临床表现实验室检查：实验室检查：PHPH大于大于7.457.45，HCOHCO3 3- -大于大于22mmol/l,PCO22mmol/l,PCO2 2稍上升，稍上升，TCOTCO2 2大于大于70Vol%(28mmol/l)70Vol%(28mmol/l)56体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒治治疗疗1 1、

42、病因治疗、病因治疗2 2、补充血容量、补充血容量 纠正休克纠正休克3 3、当、当HCOHCO3 3- -小于小于16mmol/l16mmol/l应使应使用碱性物质：用碱性物质： HCOHCO3 3- -需要量需要量=HCO=HCO3 3- -正常值正常值- HCO- HCO3 3- -测量测量值值 公斤体重公斤体重0.40.45 5NaHCONaHCO3 3ml=(COml=(CO2 2CPCP正常值正常值- - COCO2 2CP CP 测量值）测量值）/2.24/2.24公斤公斤体重体重0.5 0.5 1 1、病因治疗、病因治疗2 2、补充生理盐水补充、补充生理盐水补充ClCl- -3 3

43、、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充、使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充ClCl- - 、H H+ + 4 4、补钾、补钾5 5、严重碱中毒、严重碱中毒PHPH大于大于7.67.6HCOHCO3 3- -大于大于45mmol/l45mmol/l可考虑补可考虑补HClHCl：HClHCl需要量需要量=HCO=HCO3 3- -测量值测量值- HCO- HCO3 3- -正常正常值值 公斤体重公斤体重0.20.257体液和酸碱平衡失调医学o 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的COCO2 2，以致血液，以致血液PaPacoc

44、o2 2增高增高o 病因病因 全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病o 机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限酸碱平衡失调酸碱平衡失调58体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调o 诊断诊断 病史、症状病史、症状 血气分析血气分析PHPH下降下降 PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- -升高升高o 治疗治疗 原发病的治疗；改善通气功能原发病的治疗；改善通气功能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈59体

45、液和酸碱平衡失调医学o 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒酸碱平衡失调酸碱平衡失调o 病因病因 肺泡通气过度（癔病肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、忧虑、疼痛、发热、创伤 肝衰、呼吸机辅助通气过度等肝衰、呼吸机辅助通气过度等o 临床表性：临床表性： 呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤o 治疗：治疗：积极治疗原发病积极治疗原发病 危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生ARDSARDS60体液和酸碱平衡失调医学酸碱平衡失调酸碱平衡失调 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病病理理排功能

46、障碍，血排功能障碍，血PCOPCO2 2，PHPH下降，称为高下降，称为高碳酸血症。碳酸血症。代偿：急性代偿：急性PCOPCO2 21mmHg, 1mmHg, HCO HCO3 3- -0.1mmol /l,0.1mmol /l,极限为极限为18mmol/l18mmol/l慢性慢性HCOHCO3 3- -1mmHg1mmHg， HCOHCO3 3- -0.3mmol/l0.3mmol/l 极限为极限为40mmol/l40mmol/l由于通气过度，体内由于通气过度，体内COCO2 2排出过多，排出过多，PCOPCO2 2下降，下降，PHPH上升，称为低碳酸血上升，称为低碳酸血症症代偿：代偿： P

47、COPCO2 2下降下降1mmHg1mmHg，HCOHCO3 3- -下降下降0.2mmol/l,0.2mmol/l,极限为极限为18mmol/l18mmol/l病病因因急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外急性：呼衰、气管阻塞、气胸、麻醉意外慢性：肺功能障碍、肺器质性病变慢性：肺功能障碍、肺器质性病变 损伤、发热、疼痛、脑外伤等损伤、发热、疼痛、脑外伤等61体液和酸碱平衡失调医学 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒表表现现胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿）（血压下降、昏迷、脑水肿）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、呼吸急促、麻木、肌肉

48、抽搐、TrousseauTrousseau阳性、低钾、低钙表现阳性、低钾、低钙表现诊诊断断有引起酸中毒的原发病史有引起酸中毒的原发病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查 PHPH小于小于7.357.35，HCOHCO3 3- -稍有增高，稍有增高，PCOPCO2 2大于大于45mmHg45mmHg有引起碱中毒的原发病史有引起碱中毒的原发病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查 PHPH大于大于7.457.45，HCOHCO3 3- -稍有下降，稍有下降， PCOPCO2 2小于小于35mmHg35mmHg治治疗疗病因治疗病因治疗改善通气功能改善通气功能病因治疗病因治疗尽量减少尽量减少COCO

49、2 2排出、呼吸机的使用排出、呼吸机的使用酸碱平衡失调酸碱平衡失调62体液和酸碱平衡失调医学第四节第四节 临床处理基本原则临床处理基本原则o 抓准临床表现抓准临床表现o 即刻实验室检查即刻实验室检查o 迅速准确的诊断迅速准确的诊断o 去除病因，正确补液去除病因，正确补液63体液和酸碱平衡失调医学o 临床表现临床表现o 了解病因了解病因o 注意症状体征注意症状体征 水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食 体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎 口渴、尿少程度、有无头

50、晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等 入院前补液的质和量入院前补液的质和量 生命征生命征(T(T、P P、R R、BP),BP),体重与神志体重与神志 呼出气体有无酮味呼出气体有无酮味 ? (? (代酸代酸?)?) 皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况 肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化64体液和酸碱平衡失调医学o 辅助检查辅助检查 血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积血常规：血红蛋白量、红

51、细胞计数；红细胞压积 尿常规、尿色、尿比重、尿尿常规、尿色、尿比重、尿pHpH、尿钠、尿钠 血液生化：血液生化：K K+ +、NaNa+ +、ClCl- -、CaCa+、SBSB、pHpH值、值、BEBE、BUNBUN等等 血气分析：血气分析：pHpH值、值、POPO2 2、PCOPCO2 2 pH pH、HCOHCO3 3- -、PCOPCO2 2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素是反映机体酸碱平衡的三大基本要素65体液和酸碱平衡失调医学o 血常规血常规o 血生化血生化 红细胞计数红细胞计数 男男 4.0-5.54.0-5.510101212/L/L 女女 3.5-5.03.5-5.01010

52、1212/L/L 血红蛋白血红蛋白 男男 120-160g/L120-160g/L 女女 110-150g/L110-150g/L 红细胞压积红细胞压积 男男 0.480.48 女女 0.420.42 血钾血钾 3.5-5.5 mmol/L 血钠血钠 135-150 mmol/L135-150 mmol/L 血钙血钙 2.25-2.75 mmol/L2.25-2.75 mmol/L BUN 1.7-6.8mmol/LBUN 1.7-6.8mmol/Lo 尿常规尿常规 p H 5.5-8.0 p H 5.5-8.0 比重比重 1.015-1.0251.015-1.025 氯离子氯离子 98-10

53、6mmol/L98-106mmol/L66体液和酸碱平衡失调医学血气指标（溶解在血浆中产生的压力）血气指标（溶解在血浆中产生的压力） （1 1）POPO2 2（血氧分压）（血氧分压）75-100mmHg75-100mmHg（10-13.3KPa10-13.3KPa） (2) CaO(2) CaO2 2（血氧含量）（血氧含量） A A：190-200ml/l V:120-140ml/l190-200ml/l V:120-140ml/l (3) SaO (3) SaO2 2( (血氧饱和度血氧饱和度) )（血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数）血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数） A A：93-

54、9893-98 V V：70-7570-75酸碱指标：酸碱指标：（1 1） PH 7.35-7.45 PH 7.35-7.45（2 2） PCO PCO2 2（二氧化碳分压）（二氧化碳分压） 35-45mmHg35-45mmHg（3 3） SB SB（标准碳酸氢根）（标准碳酸氢根） 22-27mmol/l AB22-27mmol/l AB（实际碳酸氢根）（实际碳酸氢根）22-27mmol/l22-27mmol/l（4 4）BBBB（缓冲碱）（缓冲碱） 45-55mmol/l45-55mmol/l（5 5）BEBE（剩余碱）（剩余碱） -3-+3mmol/l-3-+3mmol/l（6 6）T C

55、OT CO2 2（二氧化碳总量）（二氧化碳总量） 23-28mmol/l CO23-28mmol/l CO2 2CPCP（二氧化碳结合力）（二氧化碳结合力）22-2822-28 mmol/l mmol/l 血血 气气 分分 析析 67体液和酸碱平衡失调医学o 诊断诊断 临床表现化验检查临床表现化验检查o 分型分度分型分度 是否确有体液平衡失调的存在？是否确有体液平衡失调的存在？ 血容量是否足够？血容量是否足够？ 缺水的性质和程度？缺水的性质和程度？ 是否酸碱平衡失调？是否酸碱平衡失调？ 是否缺钾？是否缺钾？ 是否缺钙或缺镁？是否缺钙或缺镁？68体液和酸碱平衡失调医学o 体液体液平衡失调的治疗原

56、则平衡失调的治疗原则（1 1）解除病因）解除病因（2 2）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当 出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压（3 3）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度，）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度， 确定补充液体的质和量确定补充液体的质和量（4 4）纠正酸碱平衡失调）纠正酸碱平衡失调69体液和酸碱平衡失调医学o 补液的原则补液的原则1 1、先快后慢：当天实际总补液量的、先快后慢：当天实际总补液量的1/21/2应先第一个应先第

57、一个8 8小时补完，小时补完，其余其余1/21/2量在随后量在随后1616小时内均匀输入小时内均匀输入2 2、积极恢复血容量，首先考虑平衡液，、积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl0.9%NaCl溶液和胶体液溶液和胶体液3 3、 输液顺序：先晶后胶（输液顺序：先晶后胶（2-3:12-3:1）、先盐后糖、盐糖交替）、先盐后糖、盐糖交替3 3、 及时补碱及时补碱4 4 、见尿补钾、见尿补钾70体液和酸碱平衡失调医学o 液体平衡失调的预防液体平衡失调的预防1 1、补充每日的需要：、补充每日的需要： 当患者不能进食，需补充每日生理需要量。一般可静脉滴注。当患者不能进食，需补充每日生理需要量。一般可静脉滴注。 5%5%、10% 10% GSGS 1500ml 1500ml 5% GNS 5% GNS