生理性起搏的再定义张澍课件

1、生理性起搏的再定义张澍生理性起搏的再定义生理性起搏的再定义张澍起搏治疗的历史起搏治疗的历史生理性起搏的再定义张澍起搏治疗的发展生理性起搏的再定义张澍起搏功能的发展趋势生理性起搏的再定义张澍保持房室顺序收缩生理性起搏的再定义张澍频率反应功能传感器计数器传感器计数器目标心率目标心率生理性起搏的再定义张澍生理性起搏的定义生理性起搏的再定义张澍Danish 研究 生理性起搏的再定义张澍Danish 研究 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.p = 0.045p = 0.045心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏时间 (年)0 02 24 46 68 8

2、10100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0总体生存率总体生存率Time (years)Time (years)p = 0.0065p = 0.0065心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0累积生存率累积生存率心血管原因死亡率心血管原因死亡率生理性起搏的再定义张澍DDDR vs AAIR生理性起搏的再定义张澍CTOPP 研究Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.生理性起搏的再定义张澍 CTOPP 试验Con

3、nolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.累积危险度累积危险度随机化后的年数随机化后的年数0 01 12 23 34 40 00.10.10.20.20.30.30.40.4P = 0.33VVIVVI起搏起搏DDDDDD起搏起搏中风或心血管原因死亡的累积风险中风或心血管原因死亡的累积风险 生理性起搏的再定义张澍MOST试验 Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.生理性起搏的再定义张澍MOST试验生理性起搏的再定义张澍大规模临床试验的启示生理性起搏的再定义张澍窦性窦性生理性起搏的再定义

4、张澍SAVE PACe 研究：研究：新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志07年底最新发表年底最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？衰危险呢？生理性起搏的再定义张澍SAVE PACe 研究证实：研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少减少持续性房颤相对风险40%生理性起搏的再定义张澍Sweeney MO,

5、Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.生理性起搏的再定义张澍Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.生理性

6、起搏的再定义张澍与传统双腔起搏组相比：与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略( (Search AV Search AV +,Search AV ,MVP)+,Search AV ,MVP)的试验组可以减少的试验组可以减少90%90%以上不必要的右室起以上不必要的右室起搏搏 试验组的持续性房颤风险性相对降低试验组的持续性房颤风险性相对降低40%40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率引起的射频消融治疗和心衰住院率生理性

7、起搏的再定义张澍生理性起搏的再定义张澍生理性起搏的再定义张澍AAI to VVI: 10%AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (1)SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers impla

8、nted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.(table continues)生理性起搏的再定义张澍SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricula

9、r demand, and DDD = fully automatic.R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.AHA/ACC/HRS 2008 对5

10、个大型随机临床试验进行分析 (2)生理性起搏的再定义张澍结 论只有只有DanishDanish试验证实：基于试验证实：基于AAIRAAIR的起搏方式是最好的，的起搏方式是最好的，相比相比DDDRDDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率因死亡率而其他四个试验均使用而其他四个试验均使用DDDRDDDR起搏，由于没有很好的控制起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异生理性起搏的再定义

11、张澍生理性起搏的再定义张澍For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing: 生理性起搏再

12、定义：生理性起搏再定义： 美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17号生理性起搏的再定义张澍生理性起搏的定义生理性起搏的再定义张澍鼓励房室自身传导鼓励房室自身传导, , 减少不必要右室心尖部起搏减少不必要右室心尖部起搏生理性起搏的再定义张澍生理性起搏新概念（1）生理性起搏的再定义张澍心房单腔起搏: 太冒险?生理性起搏的再定义张澍窦房结功能不全患者的房室阻滞生理性起搏的再定义张澍如何使起搏更“生理性”生理性起搏的再定义张澍AV search*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7生理性起搏的再定义张澍生理性起搏的再定义张澍自动房室传导

13、搜索 AICS生理性起搏的再定义张澍自动房室传导搜索 AICS175PVI = 150 ms 正相滞后 delta = +50 ms A VARARP RPVP V175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分钟分钟(搜索搜索)生理性起搏的再定义张澍VIP 功能生理性起搏的再定义张澍开始搜索开始搜索 搜索到搜索到R波，激活波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期数搜索周期数=3生理性起搏的再定义张澍MVP* J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7. 生理性起搏的再定义张澍MVP 运作AAIR+初始

14、 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为 DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends生理性起搏的再定义张澍AAIsafeR 生理性起搏的再定义张澍生理性起搏的再定义张澍优化右心室起搏位置生理性起搏的再定义张澍较生理的起搏部位 生理性起搏的再定义张澍RVOT 解剖学AP ViewLAO ViewAP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁左