预防VAPBundle的作用马朋林教授课件

1、预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授预防预防VAP: Bundle 的作用的作用预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授内容提要内容提要VAP流行病学流行病学1VAP预防预防Bundle2研究结果的启示研究结果的启示3预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 867903, 2002确切的发生率尚未可知确切的发生率尚未可知 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Clinical prac

2、tice guidelines for HAP and VAP in adults (Canada).Rotstein C, Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.ICU VAP: 32.3%预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授 时间时间19971997- -2003 2003 数据分析数据分析 Incidence of VAP Incidence of VAP： 16.9% of Patients 16.9% of Patients 15.9/1000 MV-days 15.9/1000 MV-days法国法国1

3、1个个ICU VAP监测数据库监测数据库Crit Care Med 2009; 37:2545-2551预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Ventilator-associated pneumonia in adults in developing countries: a systematic review. InterJ Infect Dis (2008) 12, 505512预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Outcomes Attributable to VAPCrit Care Med 2005; 33:21842193预防预防VAPB

4、undle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. CCM 2005Patients who develop VAP incur$10,019in additional hospital costs.预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Am J Respir Crit Care Med 165. pp 867903, 2002 ICU ventilated patients with VAP have a 2- to 10-fold higher risk

5、 of death compared with patients without pneumonia.Mortality: VAPChastre J and Fagon JY预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Crit Care Med 2009; 37: 2709-291852项研究包含项研究包含4882个个VAP患者患者12465个非个非VAP对照者对照者VAP导致死亡相对风险度（导致死亡相对风险度（RR）1.27 (95%CI: 1.15-1.39, P0.01)预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Publication BiasI 2=69%

6、预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授研究的差异性分析研究的差异性分析预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授For trauma patients N=9For ARDS patients N=4I 2=1.3%I 2=0%预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授病源微生物相关吗？病源微生物相关吗？Am J Respir Crit Care Med 165. pp 867903, 2002预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Impact of MRSA VAP on mortality : a systematic

7、 reviewEur Respir J 2008; 31: 625632预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Critical Care 2008, 12:R142Determinants and impact of MDR in pathogens causing VAP预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授高危因素：病人群体高危因素：病人群体预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授病人性别病人性别Gender and sex hormone specific risk of ventilatorassociated pneumoni

8、a after critical illness or injuryDossett LA , S42 Surgical Forum Abstracts .J Am Coll Surg718 of 2,290 patients developed VAP(31%). Males were more likely to develop VAP (34%vs25%, p0.001), and this association remained after adjusting for age and illness severity (OR1.5, 95% CI1.2-1.8, p0.001). 预防

9、预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Ventilator-Associated PneumoniaInsights From Recent Clinical Trials Kollef MH, CHEST 2005 , 128 ( 5 suppl 2) 583S-591S VariablesAdj OR (95% CI)p ValueTrauma admission1.68 (1.152.47) 0.0079Male genderMale gender1.54 (1.152.07)1.54 (1.152.07) 0.00420.0042Duration of MV. d Du

10、ration of MV. d 1.50 (1.331.70)1.50 (1.331.70) 0.0001 0.0001Continuous sedation1.43 (1.071.92) 0.0158EN within 48 h of MV2.65 (1.933.63) 0.0001Parenteral nutrition3.27 (2.244.75) 0.0001预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授病人年龄是问题吗？病人年龄是问题吗？Postgrad Med J 2006;82:172178. 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授多器官功能障碍综

11、合征患者呼吸机相关多器官功能障碍综合征患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析性肺炎的危险因素分析ChinJ Emerg Med, November 2006 , l115 (111):1010预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授A Prospective Study of Ventilator-Associated Pneumonia in ChildrenPediatrics 2009;123:1108-1115预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授机械通气时间机械通气时间VariablesAdj OR (95% CI)p ValueTrauma adm

12、ission1.68 (1.152.47) 0.0079Male genderMale gender1.54 (1.152.07)1.54 (1.152.07) 0.00420.0042Duration of MV. d Duration of MV. d 1.50 (1.331.70)1.50 (1.331.70) 0.0001 0.0001Continuous sedation1.43 (1.071.92) 0.0158EN within 48 h of MV2.65 (1.933.63) 0.0001Parenteral nutrition3.27 (2.244.75) 24 hours

13、) VAP: mean rate of 23%; 5% : MV for 1 day 69%: MV for 30 days Am Rev Respir Dis 1989;140:302305.预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Respiratory Medicine (2007) 101, 762767预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Epidemiology of VAP in a Long-Term Acute Care HospitalA total of 23 CDC-defined cases of VAP occurred in 1

14、9 patients during 13,746 ventilator days.The cumulative VAP incidence was 14.6% (23 of 157 admissions), and the incidence rate was 1.67 cases /1,000 ventilator-days, which was a 56% reduction from theVAP rate of 3.8 cases per 1,000 ventilator-days before the implementation of a VAP-bundle approach.I

15、nfect Control Hosp Epidemiol 2009;30:319-324预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授MV 时间时间VAP发生率并非线性相关发生率并非线性相关Day 3: 2.2% increaseDay 7: 3.3% increaseDay:15: 1.5% decreaseVAP higher risk days: 4-7 MV days Crit Care Med 2009; 37:2545-2551预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授VAP 高危因素高危因素Crit Care Med 2009; 37:2545-255

16、1预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in the Prevention of VAP in the Postoperative Period of Major Heart Surgery CHEST 2008; 134:938946预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授医源性因素医源性因素宿主因素宿主因素操作污染操作污染创伤患者创伤患者胃液胃液PHPH升高，返流升高，返流存在基础疾病老年患者存在基础疾病老年患者镇静过度镇静过度 男性男性患者患者MV MV 高

17、危时间高危时间高高SOFA患者患者VAP 高危因素分析高危因素分析机体抗感染能力低下机体抗感染能力低下不恰当操作不恰当操作预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Story from Current VAP Epidemiological Analysisv一双不干净的手，对一群缺乏抵抗能力的患者实施不规范的操作，导致呼吸机相关性肺炎的发生。v结果：花了大把的钱！增加了死亡风险！结果：花了大把的钱！增加了死亡风险！预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授内容提要内容提要VAP流行病学流行病学1VAP 预防预防Bundle2研究结果的启示研究结果的启示3预防预

18、防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Prevention measures of VAPCrit Care Med 2009预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授IHI呼吸机呼吸机Bundle内容内容 1、床头抬高、床头抬高 2、每日唤醒、每日唤醒+脱机试验脱机试验 3、消化性溃疡预防、消化性溃疡预防 4、深静脉血栓预防、深静脉血栓预防Institute of healthcare Improvement 2004预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授捆绑是捆绑是 有有” ” 或或 无无”的策略的策略, , 要麽不要麽不用用, , 要麽全

19、部应用以取得治疗的成功。要麽全部应用以取得治疗的成功。 每个病人每个病人, , 每项措施均要落实每项措施均要落实Bundle 策略策略预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Reports from Lady of Lourdes Hospital, Binghampton, New York, USA290 Days With a VAP Rate of Zero预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Bundle 降低降低VAP的报道的报道() ()u Dominican Hospital： 97 daysu St. Vincents Hospital

20、255 daysu Virginia Mason Center 180 daysu University of Texas 50% reductionu Naval Medical Center 150 daysu Our Lady of Lourdes 290 daysu University of Rochester 300 days 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授VAP in a Military Deployed Setting: The Impact of an Aggressive Infection Control Program（ J Trauma.

21、 2008;64:S123S128）预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Shorr A F, Kollef M H Chest 2005;128:583S-591SVAP 预防预防Bundle 研究结果研究结果预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Implementing quality improvements in the intensive care unit:Ventilator bundle as an example. Crit Care Med 2009; 37:305309预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Pot

22、ential for publication biasFirst, all of the peer-reviewed papers reported positive results and none reported negative ones. A recent story in a nonpeer-reviewed trade publication questioned the effectiveness of bundle implementation in a trauma ICU, where the VAP rate actually increased directional

23、ly from 10 cases/1000 MV days in the period before to 11.9 cases/1000MV days in the period after implementation of the bundle . 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Conclusion:Lack of methodologic rigor of the reported studies precludes any conclusive statements about the bundles effectiveness or cost-effec

24、tiveness. 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授呼吸机呼吸机 Bundle临床依从性分析（临床依从性分析（N=166N=166）2005.6-2008.62005.6-2008.6 总数总数达达 标标（例（例/%） 未达标（例未达标（例/%）措施措施1 措施措施2 措施措施3 措施措施43 天天5635/ 62.519（33.9） 0（0） 0（0） 5（8.9） 4-7天天9521/ 22.161（64.2） 8（8.4） 12（12.6） 18（18.9） 7天天151/ 6.714（93.3） 5（33.3） 8（53.3） 5（33.3）总体总体16657

25、/ 34.394（56.6） 13（7.8） 20（12.0） 28（16.9）措施措施1：床头抬高：床头抬高30；措施；措施2：每日唤醒：每日唤醒+脱机试验；脱机试验；措施措施3：溃疡性溃疡预防；措施：溃疡性溃疡预防；措施4：深静脉血栓预防：深静脉血栓预防 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Bundle 应用前后对照研究对照组干预组例数例数71166男性例数（男性例数（%）48 (67.6)114 (68.6)年龄（年龄（XS）58.7916.8654.4818.32APACHEAPACHE评分评分（XS）13.54.7512.65.56MV时间（时间（XSD，天），

26、天）5.925.65.156.13 天（例数天（例数/%）20（28.2）56（33.7） 4-7天（例数天（例数/%）43（60.6）95（57.2） 7天（例数天（例数/%）8（11.2）15（9.1）VAP例数（例数（%）15（21.1）34（20.5）VAP例数例数/1000MV日日33.739.528天病死率（例数天病死率（例数/%）12（16.9）33（19.8）预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授内容提要内容提要VAP流行病学流行病学1VAP 预防预防Bundle2研究结果的启示研究结果的启示3预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Bun

27、dle 内容的间的逻辑联系VAPSedation误吸误吸营养营养SBT血栓血栓MV timeMortality预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Bundle内容中确切有效措施内容中确切有效措施 1、床头抬高、床头抬高 2、每日唤醒、每日唤醒+脱机试验脱机试验 3、消化性溃疡预防、消化性溃疡预防 4、深静脉血栓预防、深静脉血栓预防Institute of healthcare Improvement 2004预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授1、床头抬高问题u 简单的操作，但高度差的依从性简单的操作，但高度差的依从性预防预防VAPBundle的作用

28、马朋林教的作用马朋林教授授预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授原因：不能保持原因：不能保持30-4530-45度位置度位置预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Factors impacting on patient positionv Nurse preference with average angle 23v Negative correlation between angle and severity of illnessv Specific groups e.g. raised ICP and spinal injuryv Procedures requiring supine positionv Patient preference预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授2. . 每日唤醒每日唤醒- -脱机脱机预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授仅强调仅强调Wake-up不够不够 计划镇静计划镇静u提高MV患者的舒适性u 提高MV有效性u 避免过度镇静 预防预防VAPBundle的作用马朋林教的作用马朋林教授授Depth of Sed