消渴小便不利淋病脉证并治第十三VIP

1、【要求要求】1、了解消渴、小便不利和淋病合篇的意义及概念。2、熟悉消渴病的病因病机。3、掌握消渴、小便不利的脉因证治。【合篇意义合篇意义】消渴、小便不利和淋病三种病症都涉及到口渴口渴和小便小便的变化，病位都与肾和膀胱有关病位都与肾和膀胱有关、故合篇讨论。w甲、消渴甲、消渴w消渴是以多饮多饮（日夜饮水无度），多食多食（在控制饮食的情况下甚至偷食）小便多小便多（饮一斗溲一斗），身体消瘦及尿有甜味身体消瘦及尿有甜味为特征的病证，它既可作为病名出现，又可作为一个症状出现，但本篇主要是讨论消渴病。w鉴别鉴别w消消 渴渴 病病渴而多饮渴而多饮 饮后渴不减饮后渴不减 消谷善消谷善饥饥 小便多小便多w消渴症状

2、消渴症状渴而多饮渴而多饮 饮后渴可减饮后渴可减 饥而饥而不欲食不欲食 小便不一定多，或不利小便不一定多，或不利w消渴是一种常见病，多发病，糖尿病，甲亢，尿崩症 可参照本病进行辨证施治。w消渴病名首见于内经，并有膈消（上消），消中（中消），“肾热病苦渴数饮”（下消）的论述，是为后世“三消”立论之理论根据。w金匮则从脉象上详细论述了消渴的病因病机，虽未明言上、中、下三消，但对上、下消明示了证治，对中消也从脉象上作了原则性说明。w一、消渴病因（一、消渴病因（2）w二、二、（寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为（寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。）趺阳劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。

3、）趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。消渴。w【校勘校勘】w大坚：金鉴金匮发微均作大便坚，从之。w【提示提示】w以脉理说明消渴病的病因病机。w【讨论讨论】w1、趺阳脉候胃，浮为胃气有余，数为胃热亢盛。“胃中热，则消谷胃中热，则消谷”，胃热气盛，则消谷善饥，渴欲饮水；气有余便是火，水被火迫，则偏渗于膀胱，故小便频数；胃热本已耗津，加上水液偏渗，肠道失濡，故大便坚硬。w2、“气盛则溲数，溲数即坚”是强调溲数与便坚的病理变化，二者关系密切，胃热气盛则逼迫水津直趋膀胱，肾失制约故小便频

4、数，小便多更耗津液，又可导致大便坚硬，二者是互相影响的。w3、如果二者同时出现日久，互为因果，则病消渴。w乃指出胃肠热结为消渴（中消）的主要病因，故有注家认为此段是讨论中消（又称“消中” “胃消” “脾消”），其主证可见消渴、消谷、便坚、溲数等。w按：此条条文不易理解，主要指出胃热内盛，邪热消谷是消渴病病因之一，后世多认为是中消证，以消谷善饥为特点。w治疗上未出方，有人主张用调味承气汤。但阳明证不显著者（临床多见）可用玉女玉女煎煎。w二、上消证治（二、上消证治（12）w十二、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人十二、渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。参汤主之。w【提示提示】w以口渴多饮为主的上

5、消证治。w【讨论讨论】w1、上消又称“肺消肺消” “膈消膈消”，以口渴多饮为主证。此条亦见于伤寒阳明篇，也就是说，热病过程中也可出现上述消渴症状，故我们不能一见消渴症状便认定是消渴病，还需参照病史及其它脉证。w2、但此条出现于专论杂病专论杂病的金匮消渴篇，临床用本方治疗肺 胃热盛、气津两伤的上、中消证，效果良好，故我们同意大多数注家的看法，此条还是论述消渴病中的上消证治。w但该方对消除热病过程中出现的消渴症状的效果也很好，此正体现了异病同治异病同治的原则。w3、消渴患者渴欲饮水，饮后渴不解，或减不足言，仍然口干舌燥，说明肺胃热甚，气津两伤，属消渴病中之上消证。当然，仅有条文所述数证还不足以诊断

6、糖尿病，试以方测证，小结于下：w证：烦渴多饮，饮后渴不减，口干舌燥，证：烦渴多饮，饮后渴不减，口干舌燥，尿频量多，饮食超量，舌红苔黄，脉洪数尿频量多，饮食超量，舌红苔黄，脉洪数w理：肺胃热盛，气津两伤理：肺胃热盛，气津两伤w法：益气生津，清热止渴法：益气生津，清热止渴w方：白虎加人参汤方：白虎加人参汤w临床可酌加花粉、生地、淮山、麦冬。热象不明显的不用本方，后世多用丹溪心法中的消渴方消渴方：黄连末、花粉末、生地汁、藕汁、人乳汁（牛乳汁）、姜汁、蜂蜜（姜汁、蜂蜜不用）w三、下消证治（三、下消证治（3）w三、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小三、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。便

7、一斗，肾气丸主之。w【提示提示】w以小便多为主的下消证治。w【讨论讨论】w1、男子：以男子为例，是为了排除妇人经带胎产的影响，消渴（主要指糖尿病）的发病在统计学上男女没有显著差异。w2、因为肾虚阳气衰微，既不能蒸腾津液上润于口，故渴；又不能化气以摄水，故小便多，喝进多少水便排出多少水。w3、小便反多：“反反”一是以此鉴别消渴病和消渴症状，消渴病才有此证；二是突出下消是以小便多为特征，以区别于以口渴为主的上消和以消谷善饥为主的中消。w4、下消又称“肾消”，治以补益肾气为主，使真阳振奋，既可蒸化水气上升为津液而止渴，又可摄水使小便恢复正常。肾气丸为滋阴补阳之剂，用此甚为合拍。w证：尿多色清，饮一溲

8、一，无腥臊味，口渴喜热证：尿多色清，饮一溲一，无腥臊味，口渴喜热饮，身体羸瘦，面色黧黑，腰膝酸软，舌淡苔白，饮，身体羸瘦，面色黧黑，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力脉沉细无力w理：肾阳虚弱，命门火衰理：肾阳虚弱，命门火衰w法：温补肾阳，滋肾固涩法：温补肾阳，滋肾固涩w方：肾气丸方：肾气丸（可加复盆子、桑螵蛸等）w按按：消渴之病机特点是肾虚胃热，临床少见单纯属上消、中消或下消者，其证候多互见，均应从养阴着眼，燥热较甚可佐以清热。下消病久，阴损及阳宜阴阳并补。w同时，限制饮食、减少糖分摄入，适当运动也十分重要。w【参考参考】w1、国外糖尿病发病率仅次于肿瘤和心血管疾患而位居第三。w2、国内用肾气丸治

9、糖尿病收效屡有报导，日本村田恭介用本丸为煎剂治一糖尿病5、6年的老年患者，服药十五天即收显效。w3、此外，叶天士的玉泉散（白粉葛、花粉、麦冬、生地、糯米各9克，五味子、甘草各3克）效果也很好，谢老觉哉患消渴多年，服玉泉散后其病若失，故喜而赋诗称赞。w乙、小便不利乙、小便不利w小便不利不是病名，它可作为一个症状出现于多种疾病，既可出现于时病，亦可出现于杂病。本篇所讨论的是一些以小便不利为主要症状的病证。w一、五苓散证一、五苓散证气化不利所致小便不利气化不利所致小便不利证治（证治（4、5）w四、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利四、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。小便发汗，五苓

10、散主之。w五、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五、渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。五苓散主之。w【讨论讨论】w1、上二条都有渴而饮水，但这只是外感热病过程中出现的一个症状（故又称症状性消渴），而不是消渴病，要注意鉴别。w2、上二条均有小便不利，发热或微热口渴等外邪随经入里，膀胱气化不行的临床表现，故均可用利小便之专剂五苓散主治。但同中有异，四条以下焦水停为主，兼有脉浮等表证；五条乃下焦蓄水，必有水入即吐等水逆见证，证情较重。w按：五苓散证当有舌质淡，苔薄白，脉浮缓等证。该方用于产后尿潴留产后尿潴留效果不错。w二、猪苓汤证二、猪苓汤证湿热郁结伤阴的小便不湿热郁结伤阴的小便不利证治。（

11、利证治。（13）w十三、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，十三、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓汤主之。w【讨论讨论】w1、本条与五苓散证均有小便不利、渴欲饮水、脉浮发热等证候以及水热互结的病机，但前者是热初入与水结而未伤阴；后者是热入已久，水热互结而已伤阴，需注意鉴别。w2、脉浮如何理解此乃因为病在下焦，因而寸关之脉相对而旺，不能理解为有表证。w 有表证，无阴虚证，可有表证，无阴虚证，可 五苓散五苓散 有水逆证，热象不显，舌有水逆证，热象不显，舌 小便小便 淡苔白化气利水淡苔白化气利水 不利不利 无表证，有阴虚证，无水无表证，有阴虚证，无水 猪苓汤猪苓汤 逆证，有逆证，有 热热

12、 象，舌红苔象，舌红苔 黄滋阴利水黄滋阴利水w证：发热证：发热 渴欲饮水渴欲饮水 小便不利小便不利 色黄而有热色黄而有热感感 心烦不寐心烦不寐 舌红苔黄舌红苔黄w理：水热互结理：水热互结 郁热伤阴郁热伤阴w法：滋阴法：滋阴 利水利水 清热清热w方：猪苓汤方：猪苓汤w临床对热淋，血淋，血尿属湿热伤阴，阴虚有热者，可加减运用；泌尿系感染，肾盂肾炎，小便不利而属阴虚有热者，都可用本方，此又是“异病同治异病同治”也。w三、栝蒌瞿麦丸证三、栝蒌瞿麦丸证下寒上燥的小便不下寒上燥的小便不利证治（利证治（10）w十、小便不利者，有水气，其人苦渴，栝十、小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。蒌瞿麦丸主之

13、。w【讨论讨论】w1、肾主水而司气化、肾主水而司气化，肾气不化，则小便不利而水气内停；气不化水，则津不上承而上焦燥热，故患者为渴所苦。w2、病机特点、病机特点：肾阳不足，水气内停，燥气聚于上，寒气滞于下。w证：小便不利证：小便不利 色清色清 无灼热感无灼热感 口渴甚口渴甚 腹中冷或腰腹中冷或腰以下浮肿以下浮肿 舌质淡舌质淡 苔白苔白 脉沉脉沉w理：肾阳不足理：肾阳不足 水气内停水气内停 下寒上燥下寒上燥w法：温阳化气以利水法：温阳化气以利水 润燥生津而止渴润燥生津而止渴w方：栝蒌瞿麦丸方：栝蒌瞿麦丸w上焦之燥，非润不解，方中花粉、淮山生津润燥可止其渴；w下焦之寒，非温不消，炮附一味，实为主药，

14、温阳化气，使津液上蒸，水气下行，实乃肾气丸之变法也。然必脉沉无热，用之方为恰当。再以瞿麦，茯苓渗泄行水，以利小便，共收化气、利水、润燥之功。w【临床运用临床运用】w1、本方体现润上温下润上温下之法，凡有“水气”用肾气丸恐地黄、山萸等滋腻碍邪者，可用本方。w2、慢性肾炎后期出现尿毒症（NPN、无尿等）上见鼻衂，口腔溃烂，下有肢冷便溏，可以清上温下为法，即以本方化裁。上加清凉血药（如水牛角粉），下用温阳药有效。或用济生肾气丸加知母、黄柏。w四、小便不利的其它治法（一般治法）四、小便不利的其它治法（一般治法）（11）w十一、小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼十一、小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散，茯苓戎

15、盐汤并主之。散，茯苓戎盐汤并主之。w【词解词解】w1、蒲灰：生蒲黄极细粉末。 有利小便，止血消瘀作用。w2、白鱼：又称衣鱼，即书、纸中的蠹虫，其色灰白。w3、戎盐：戎指西方。戎盐即内蒙古一带所产的岩盐岩盐，可疗尿血、吐血。又称青盐。w【讨论讨论】w1、本条对小便不利的不同病因病机，提出三种不同的治法。我们可以以药测证，亦可根据后世医家使用该方的经验，灵活运用于临床。w2、此三方有轻重虚实之分，蒲灰散善于利水通溺，但消瘀止血不如滑石白鱼散；茯苓戎盐汤则益肾健脾渗湿，通中兼补。（亦有人认为此三方乃仲景所收集的当时的验方验方） w蒲 灰 散：小便不利 茎中疼痛 少腹急痛 或有浮肿湿热挟瘀，蕴于下焦化

16、瘀泄热利窍w滑石白鱼散：小便不利, 少腹胀满，或 有 血 尿 湿热挟瘀，以瘀为主通瘀止血 泄热利窍w茯苓戎盐汤：小便不利，腹胀满，尿后余沥不尽中焦脾虚，下焦湿热较甚益肾清热，健脾利湿。 w丙、淋病（丙、淋病（7、9）w一、以石淋为主的症状（一、以石淋为主的症状（7）w七、淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，七、淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。痛引脐中。w【讨论讨论】w1、淋病以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主证，甚则少腹拘急，痛引腰腹。w后世有石、气、血、膏、劳五淋之分。上述症状，近似石淋。（注，西医谓性病为“淋病”。）w2、小便如粟状：粟、谷子也，子实为小粒，去皮即为小米。可理解为w尿道如粟

17、粒阻塞，便时涩痛难忍；w尿中排出结石，状如粟米，多指石淋而言。w3、因为膀胱被火燔灼，湿热煎熬，久则结为渣滓，形如小米，梗阻于中致热郁气滞，小便艰涩，痛引脐中。治可用八正散加海金砂、石苇等。w岳老曾为苏加诺苏加诺治尿路结石取效，愈后苏加诺高兴地说：“中国的咖啡，我很喜欢喝。”w二、淋家禁发汗（二、淋家禁发汗（9）w九、淋家不可发汗，发汗则必便血。九、淋家不可发汗，发汗则必便血。w【讨论讨论】w1、此处便血应为尿血。淋病久不愈称为“淋家”，淋病多因膀胱蓄热，阴液常苦不足，若再误以发汗，则必劫营分，迫血妄行而尿血。w2、热象突出的淋证不可辛温发汗，但淋病因外感诱发的仍可发汗，如暑热淋因外感诱发可考虑透汗法，如鸡苏散。w按：本篇对淋病论述过简，又未出方治，疑有脱漏。小便不利的方治，淋病亦可参照使用。只要病机相同，异病可以同治也。w结结 语语w消渴，小便不利，淋病都涉及口