2022肝硬化腹水管理要点（全文）.docx

1、2022肝硬化腹水管理要点(全文)导读2021年9月，意大利肝病学会(AISF )发布了门静脉高压(PH )和腹水 管理指南，PH和腹水是肝硬化自然病史中的两个关键事件，其出现标志 着疾病预后的下降。本文主要针对肝硬化腹水的管理提供指导建议。2021 AISF :肝硬化腹水的管理1. 如何从治疗导向的角度对腹水进行分类？(1 )应从治疗导向的角度，根据国际腹水俱乐部(ICA )的定义将腹水分 为反应性、复发性或难治性腹水。证据质量：中等；推荐强度:强(2) 应识别并尽可能纠正干扰药物治疗反应的状况，以对腹水进行正确 的分类。证据质量：低；推荐强度：强2. 肝硬化腹水患者如何使用利尿剂？(1 )

2、接受利尿剂治疗的无外周性水肿患者体重减轻不超过0.5 kg/d ,合 并外周性水肿患者体重减轻不超过1 kg/d是安全的,因此推荐使用。证据质量：中等；推荐强度：强(2)首次出现至少中度腹水的患者应接受抗盐皮质激素药物(螺内酯、 坎利酮或坎利酸钾)单药治疗，由100 mg/72h逐步增加剂量直至400 mg/d。如果无反应，应以逐步增加的剂量添加祥利尿剂(吠塞米或托拉 塞米)(吠塞米：每次加量25-50 mg ,最大剂量为150-200 mg/d X(3 )中度/大量腹水患者，应将低剂量样利尿剂(吠塞米25-50 mg/d或 托拉塞米10-20 mg/d )与抗盐皮质激素药物联用,以缩短腹水动

3、员的时 间，避免高钾血症。证据质量：高；推荐强度：强(4 )对于伴有心血管合并症和/或糖尿病伴发(即使是轻微的)内源性肾 病的患者,可调整利尿剂的类型和剂量，增加祥利尿剂和抗盐皮质激素之 间的比例。证据质量：低；推荐强度：强(5 )对于至少有中度腹水的患者,推荐适度限制钠摄入量(80-120mmol/d，相当于约 4.5-7.0 g 盐、(6)同时建议对患者进行充分的营养教育，帮助患者了解如何避免饮食 中钠摄入过多。证据质量：中等；推荐强度：强3. 如何预防和管理利尿剂治疗的不良反应？(1 )在开始使用利尿剂或改变其剂量后，应建议患者每日监测体重，以 评估治疗反应并防止过多的体液流失。一旦腹水

4、消退，还推荐患者定期评 估体重。(2 )在开始使用利尿剂或显著改变其剂量后,推荐在7-14天内测量血清 肌奸、钠和钾，以便及时发现肾功能损害和电解质紊乱。之后，推荐定期 测量血清肌酢、钠和钾，肾灌注受损患者的测量频率更高。证据质量：低；推荐强度：强(3) 腹水动员后，利尿剂应逐渐减至最低剂量以维持患者微量或无腹水 状态，尽量避免或减少不良反应。(4 )对于出现胃肠道出血、急性肾损伤(AKI 电解质紊乱、肝性脑病 和细菌感染的患者，应暂停利尿剂治疗或谨慎给药，并进行频繁的临床和 /或生化评估。证据质量：低；推荐强度：强(5 )如果发生严重低钠血症(<125 mmol/L )或严重低钾血症(

5、<3 mmol/L ),应停用吠塞米。如果发生严重高钾血症(>6 mmol/L ),应停 用抗盐皮质激素。(6 )对于高容量性低钠血症的管理，推荐将液体限制在不超过1000 ml/d , 因为这可能会阻止血清钠水平的进一步降低。证据质量：低；推荐强度：强(7)腹水患者不应使用具有潜在肾毒性的药物，如非番体抗炎药和氨基 糖首类。证据质量：中等；推荐强度：强(8 )腹水患者通常不应使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II拮抗剂或a1-肾上腺素能受体阻滞剂,因为会增加肾功能损害的风险。证据质量：中等；推荐强度:强(9 )每周给予白蛋白(40g )可用于治疗接受利尿剂治疗的腹水患者的重

6、度肌肉痉挛无力。证据质量：中等；推荐强度：中等4, 人血白蛋白长期给药联合利尿剂是否可有效治疗腹水？(1 )长期白蛋白治疗应纳入腹水患者的药物治疗选择中。证据质量：高；推荐强度：强(2时中等剂量利尿剂(至少200 mg/d的抗盐皮质激素药物和25 mg/d 的吠塞米)无反应的至少2级非复杂性腹水患者是长期白蛋白给药的候选 者。目前推荐的剂量为40 g ,前2周每周2次，然后每周1次。证据质量：高；推荐强度：强(3)难治性腹水患者也可从长期白蛋白给药中获益。证据质量：中等；推荐强度：强(4) 应根据个体患者水平决定长期白蛋白治疗的持续时间。证据质量：中等；推荐强度:条件性推荐5. 哪些难治性/复

7、发性腹水患者不适合接受经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS )置入?(1 )以下情况是TIPS置入的绝对禁忌症：心力衰竭、重度门脉烦市动脉 高压、未控制的脓毒症。证据质量：高；推荐强度：强(2 )以下也是TIPS置入的禁忌症：重度肝衰竭CTP评分11 ,国际标 准化比值(INR)2，血清总胆红素5 mg/dL、重度肾性肾功能衰竭(血 清肌酉干3 mg/dLl经过充分的预防或治疗仍存在复发性/持续性显性肝 性脑病。(3)然而，在存在未控制的急性食管静脉曲张出血(AVB )或门静脉血 栓形成的情况下,不能将上述情况视为肝脏或肝肾移植候选者的绝对禁忌 症。6. 在置入TIPS后,应该等待多长时间才能认为TIPS对控制腹水无效?(1 )建议先治疗3-6个月，再考虑TIPS对控制腹水是否无效。证