2022儿童消化道异物的外科治疗（全文）.docx

1、2022儿童消化道异物的外科治疗（全文）摘要消化道异物是指经口摄入滞留在消化道内无法吸收的物体，是儿童常见急 诊状况之一，对儿童健康造成较大危害。依靠病史、临床表现及X线检 查一般可以明确诊断，特殊异物需要CT及内镜诊断。内镜治疗是消化道 异物的首要诊疗手段，但对内镜治疗失败、合并有严重并发症的患者，手 术也是必要的治疗措施，应综合分析异物性质、大小、滞留时间、术中情 况等因素，制定个性化手术方案。关键词消化道异物；手术；儿童消化道异物是指经口摄入滞留在消化道内无法吸收的物体，其常见于儿 童、老龄患者、智力障碍者、精神疾患者以及罪犯1 L消化道异物诊断 明确后，需要根据其异物类型、摄入时间、滞

2、留位置、临床症状等情况采 用不同的治疗措施。非侵袭性的异物如硬币、玻璃珠等常可自行排出，而 尖锐、形体不规则、腐蚀性的异物常可导致并发症发生，如黏膜损伤、出 血、梗阻、穿孑L等，甚至导致死亡2-3 L相比较成人而言,儿童消化道 异物发病率更高，是儿童常见急诊之一,对生命健康威胁更大。既往消化 道异物明确诊断后，常以外科手术取出,随着内镜技术的进步、经验的积累、器械的改良，特别是近年来无痛电子胃镜技术的引入，使得患儿的医 疗依从性较以往大为提高，提高了异物的取出成功率4 1虽然目前内镜手术已经是取出消化道异物的主要措施，但仍有文献报道称消化道异物外 科手术干预率为1%14% 5 L这是因为一旦内

3、镜取出失败或出现出血、 梗阻、消化道穿孔等严重并发症时，夕卜科干预仍是最后的必要手段6 L1消化道异物流行病学消化道异物的发病率尚未有明确统计。但其发生率与年龄相关性较大，高 发年龄段位于6月龄至6岁的患7-8 »原因在于幼儿期时儿童处于“口 欲期”,对任何事物都比较好奇,对事物的认知常通过用口尝试,磨牙未齐 导致吞咽动作不协调常形成误吞异物；而在学龄前期，儿童缺乏安全意识， 好奇心强，易将玩具和物品吞下。异物类型可分为食团、尖锐异物、钝性 异物及混杂异物。与成人患者不同的是，儿童消化道异物大多数为金属硬 币、玩具、磁铁、果核、纽扣电池、鱼刺、钉子、衣服纽扣、头饰等，以 硬币最为多见

4、9,而随着时代的发展，纽扣电池和磁性异物的发生率也 显著增加，特别要提出的是，在中国西北地区盛产大枣，喜食含枣食物的 饮食习惯以及民俗节日的因素，使得该地区枣核异物的发生率较高。在消化道中具有成角或生理狭窄的地方，容易发生异物的嵌顿、梗阻乃至 穿孔。例如食管的3个生理性狭窄（食管入口处、食管跨左主支气管处或 食管跨主动脉弓处、食管穿膈处）.幽门、十二指肠、回盲部、肛门。少 见者可位于消化道生理性或病理性中空腔隙中笔者单位曾遇到3例患儿, 异物分别为磁力珠、围棋棋子、一元硬币，而某些儿童消化道畸形（肠憩 室、结肠狭窄）中亦可能会有异物嵌顿。2消化道异物的诊断2.1病史与临床表现病史询问对消化道异

5、物的诊断非常重要，通过详细 询问病史,临床医生可以得到关于异物的性质、数量、类型、形状、大小、 吞服时间等有效信息,有助于制定精准的治疗措施。但在儿童患者，特别 是低龄幼儿、留守儿童等，因无法准确诉述病史，易缺失吞噬异物的有效 信息，常需通过临床症状去推测有无消化道异物的可能。临床表现往往与异物滞留嵌顿的部位、异物形状、性质及时间以及有无并 发症有重要关系。在容积较大的空腔脏器中如胃和肠道时，因为脏器的舒 张性较大，往往不表现出临床症状。当异物嵌顿于食管中时，则临床症状 比较明显，常表现出拒食、流涎、吞咽困难、胸痛、恶心、呕吐等症状, 当异物嵌顿时间较长引起食管周围软组织肿胀时，可能会因压迫呼

6、吸道而 出现咳嗽、气促等症状。一般来说,夕卜形圆钝的异物如硬币、玻璃珠等通 常无临床症状,笔者医院3例阑尾内异物患儿,临床均无不适症状。需特 别警惕的是磁力珠，如果为多枚多次吞食，即使无腹痛发热等临床表现， 也需考虑可能形成消化道内痿等并发症。还有生活中常见的儿童玩具"水晶 球"，误吞入消化道后遇水会膨胀,而导致出现消化道梗阻的腹胀、呕吐等 表现。夕卜形尖锐、细长、不规则的异物，往往嵌顿于消化道生理狭窄处或 者成角处，如食管的3个生理性狭窄、幽门、十二指肠、回盲部以及肛管, 出现不同的临床症状，随着嵌顿时间的延长，可能出现局部感染、纵隔脓 肿、梗阻、穿孔、出血、甚至于弥漫性

7、腹膜炎等表现。在儿童消化道异物 中，需强调的是纽扣电池或者干电池，当电池内腐蚀性液体外渗，可引起 气管食管痿、食管穿孔、食管狭窄和喉返神经麻痹损伤等重大并发症0 o2.2辅助检查对于怀疑消化道异物患儿,X线平片是首要的辅助检查措 施,可以明确诊断射线无法穿透的如硬币、磁力珠、鱼骨等异物11 , 了解异物的形状、大小、数量、部位，如果观察到有皮下气肿、纵隔气肿、 胸腔积液、膈下游离气体、等征象，应考虑有消化道穿孔可能。而且可以 反复复查，通过观察异物在消化道内位置变化来初步判断其自行排出可能 性。但是对于一些食物团块类异物、鱼刺、木屑、塑料等,X线平片检查 往往不能检出。超声作为一种非侵袭性、无

8、辐射、经济、可重复的检查方 法，在消化道异物的诊断中有较好的应用价值。文献报道超声检查软组织 异物的敏感度可达57% 83% ,特异度达88% 95% 12 L对牙签、鱼 骨、塑料等X线平片检查受限的异物，超声能明确其部位、大小及形态等, 并能明确异物及其周围组织的关系。CT检查相对于X线平片，其对异物 诊断的敏感度及特异度均明显提高。CT检查及其影像后处理在消化道异 物并发症诊断中有较高应用价值13,可为临床医生提供异物性质、大 小、位置、嵌顿情况等有效信息，显示消化道损伤的情况,发现纵隔脓肿、 食管气管痿、消化道穿孔、肠梗阻等并发症，还可以了解异物与周围组织 脏器、血管等重要解剖结构的关系

9、14,为治疗方案的制定提供重要参 考信息。当患儿症状持续存在，但影像学检查又不能完全明确异物可能时,内镜检查是必要的诊治手段。其具有直视下操作的特点，在发现异物的同时可以进行治疗，同时还可以发现是否合并消化道黏膜的损伤出血以及穿 孑L等，是临床上非常重要的诊断工具。3消化道异物的治疗原则消化道异物诊断明确之后，应尽快积极治疗，根据其大小、性质、类型、 部位、滞留时间、有无并发症等具体情况采取不同的治疗措施。具体措施 包括保守治疗、内镜治疗和外科干预。文献报道消化道异物约80% 90% 的自行排出体外，需内镜处理着仅占10%20% 15 L保守治疗是消化道异物治疗的重要措施之一，需根据异物类型、

10、性质、形 状、部位以及滞留时间综合评估。当异物位于食管时，滞留时间越长则发 生并发症的概率越大，因为长时间的异物滞留嵌顿会使得食管黏膜缺血坏 死最终导致穿孔16,特别当异物嵌顿于食管第二狭窄时，有可能导致 严重并发症主动脉-食管痿的发生，甚至造成致命性大出血。所以食管内异 物不应采取保守治疗手段，需积极进行内镜治疗且时间最好在24 h以内取出17 L对于外形圆钝、光滑、已经通过幽门的异物，可予以保守治疗。监测过程中，需动态X线平片检查了解异物位置变化，同时密切观察 患儿生命体征及腹部体征变化以及排便情况至异物排出。如保守治疗期 间，长时间异物位置无改变、出现消化道梗阻或穿孔体征，则亦应立即中

11、止临床观察，及时内镜处理或外科干预。因长条状或尖锐异物有较高的穿 孔风险，宜积极急诊内镜治疗。纽扣电池及干电池等腐蚀状异物亦是急诊 内镜适应证，因此类异物在消化液的侵蚀下容易导致电池内腐蚀性液体外 渗，极易造成消化道黏膜的缺血坏死、溃疡穿孔而导致严重并发症。对于 单枚磁力珠可以积极观察，如长时间不能排出体外，可行择期内镜治疗。但对于体内多枚磁力珠异物，即使临床上无梗阻穿孔表现，也应该行内外 科联合进行干预，内镜取除此类异物时应同时观察有无消化道内痿存在， 如存在，则应及时中转手术干预。4消化道异物的手术治疗对于消化道异物而言，内镜治疗简单安全、创伤小，在诊断异物性质、类 型、部位、数量的同时又

12、能直接取出异物，已成为消化道异物首选治疗18,但对于内镜取出失败出现严重并发症的病例，夕卜科手术干预仍是 不可或缺的治疗手段。外科手术的适应证：（1 ）内镜治疗失败的异物；（2）合并纵隔气肿、皮 下气肿、胸腔积液考虑食管穿孔者；（3）合并膈下游离气体、弥漫性腹膜 炎、感染性休克，考虑胃肠道穿孔者；（4）合并消化道梗阻者；（5 ）多 枚磁力珠异物不能排出，考虑已经形成消化道内痿者；（6）当异物2周 内未自行排出且保守治疗过程中X线平片提示异物位置不变,或滞留到某 一部位7d者；（7）内镜治疗后出现迟发性消化道穿孔、出血等并发症 者。在外科角度而言，无绝对手术禁忌证，除非合并患儿一般状况差，不 能

13、耐受麻醉或合并其他如凝血功能障碍、休克失代偿期等特殊情况。消化道异物手术方式根据异物的位置、有无穿孔等具体情况选择个体化方 案。对于食管异物而言，因为食管为一纵长肌性管道，夕卜膜疏松，毗邻气 管、主动脉等重要脏器，同时含3个生理性狭窄，故异物容易嵌顿，且一 旦出现穿孔极易并发纵隔感染、脓胸甚至主动脉食管痿等严重并发症,而 在内镜取异物时也容易形成医源性损伤，所以在食管异物的治疗过程中笔 者单位提出了临床前期的概念，即预判可能会出现的病情发展并进行提前 干预性治疗。当食管异物诊断明确,立即启动消化科、普外科、胸外科、 心脏外科、放射科多学科MDT团队，根据异物的种类、形状、滞留时间、 有无并发症

14、等情况采取个体化治疗方案。并采用内外科联合手术，胃镜取 出时外科人员严密观察，一旦取出失败或取出后观察有穿孔或内痿，则在 内镜指引下果断手术。当治疗前观察到异物尖锐、形状不规、体积大内镜 取出风险大；嵌顿于第二狭窄毗邻主动脉；证实或高度怀疑并发纵隔脓肿、 主动脉食管痿、食管气管痿等严重并发症等情况时，则不适宜首选内镜治 疗,需及时手术干预。当异物位于颈段食管时，通常选取左颈胸锁乳突肌 内缘斜行切口切开，以便暴露食管。当异物位于胸段中、上段食管时，考 虑食管与主动脉的解剖关系，常经右侧进胸。异物位于胸下段时，则经左 侧进胸。需提出的是，手术时除术前X线平片以及胸部CT定位夕卜,还可 以联合胃镜术

15、中引导。具体手术方式需根据异物大小、嵌顿时间、是否穿 孔以及是否合并严重感染等情况具体抉择。术中如发现异物嵌顿以至食管 穿孔，当病史 24 h时，可行食管穿孔修补术缝合裂口，如病史24 h、 局部感染较轻、裂口较大不能缝合修补时，可行食管切除、端端吻合术， 如病史24 h且伴严重胸腔感染、纵隔脓肿，则手术力求简单可靠,行近 段食管、胃双造痿术、胸腔闭式引流术，待病情好转、患儿一般状况改善 后，再行二期手术恢复食管连续性。值得一提的是，当异物嵌顿于食管第 二狭窄处时，因为主动脉弓绕行食管左后壁而左主支气管横越食管前壁, 所以需要高度警惕主动脉食管痿或者食管气管痿可能。所以此处异物术前 需完善多层

16、螺旋增强CT检查，能够明确异物或主动脉瘤的关系、主动脉 瘤的大小、周围组织结构及有无并发症等19 , 一旦主动脉食管痿诊断 成立，立即行胸主动脉腔内修复木thoracic endovascular aortic repair, TEVAR ）稳定主动脉血流，后续再行进一步感染灶清除，择期行纵隔引流、 食管修补或切除、主动脉假体置换、食管二期重建等手术治疗20 L对于胃肠道内的异物，如果无腐蚀性、体积小,患儿无明显不适症状，则 等待其自然排出。但如为多发磁性异物、尖锐异物、水晶球、腐蚀性异物、 枣核等类异物时，应尽早行内镜治疗，因为这些异物极易导致消化道梗阻 和穿孔21-22 L 一旦出现并发症

17、，则应及时手术治疗。胃、空回肠、结 肠内异物均可以安全地切开取出异物，然后缝合。研究表明十二指肠异物 滞留的发生率仅2.6% 23,而手术仅占消化道异物手术1% 24 L在 十二指肠术后愈合过程中肠痿发生率高，一旦肠痿发生，则可能引起腹腔 大出血、重症感染等危及生命的严重后果，所以应综合异物性质、嵌顿时 间、局部感染情况等有效信息后谨慎制定手术方案。如异物滞留时间短、 肠壁组织水肿程度轻，可在游离松解十二指肠后，直接切开异物滞留处肠壁，取出异物后缝合。当滞留于十二指肠球部或者升部时，可行胃窦切开 或者空肠切开取出异物。如局部组织感染重，一期缝合肠痿风险较大时, 则行十二指肠旷置、空肠造痿术，待患儿感染减轻一般状况好转后再评估 二期手术。术中应同时行胃造痿术并将减压管经胃造口放置于十二指肠切 开处，行肠腔内减压，能有效减少术后肠痿发生2 5 L对消化道内多发磁性异物的手术治疗，术中应仔细探查全消化道，因为磁体进入体内后， 可位于不同的部位相互吸引，形成多发内痿