附录A表：上海市施工安全监理规程(DGTJ08-2035-2021-附表)

1、a类表工程监理单位用表D-a1监理工作联系单D-a2 监理月报平安信息D-a3监理通知单D-a4监理报告D-a5工程暂停令D-a6-1危险性较大的分局部项工程巡视检查记录D-a6-2施工平安监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表施工单位用表D-b1施工组织设计/专项施工方案报审表D-b2危险性较大的分局部项工程确认报审表D-b3施工单位资格报审表D-b4分包单位资格报审表D-b5施工单位特种作业人员报审表D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7平安防护、文明施工措施费用使用方案报审表D-b8平安防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9监理通知回复单D-b10工程复工报审表

2、D-b11 备案登记表D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13节假日、夜间临时加班报审表致:发文单位负责人签字日期 参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息重点描述危险性较大的分局部项工程施工进度现场平安审核情况平安行为平安问题其他总监理工程师 施工平安监督人员 日期 致：施工工程经理部事由：内容:工程监理机构总/专业监理工程师日 期D-a4 监理报告工程名称：编号：致： 主管部门由施工单位施工的 工程部位，存在平安事故隐患。我方已于 年_月日发出编号为 的?监理通知单?或?工程暂停令? ，但施工单位未整改或停工。特此报告。附件：匚监理通知单工程暂停令 其他：

3、工程监理机构总监理工程师 日期D-a5工程暂停令致：施工工程经理部由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位工序施工，并 按下述要求做好后续工作。要求：工程监理机构总监理工程师 签字、加盖执业印章日期D-a6-1危险性较大的分局部项工程巡视检查记录工程名称：惠南镇东城区 G-C2-2地块新建住宅工程编号：危险性较大的分局部项工程名称每日巡视次巡视内容： 执行工程建设强制性条文的巡视口 按专项施工方案实施施工的巡视口 施工单位工程经理、专职平安生产管理人员到岗工作的巡视口 抽查相关特种作业人员证书口 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职平安生产管理人员现 场管理的巡视

4、口 装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视口 装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视口 装拆、加节、升降过程中，作业人员平安防护情况的巡视口 其他问题口存在问题：处理意见:工程监理机构监理人员日期D-a6-2施工平安监督通用巡视检查记录编号:工程名称：惠南镇东城区G-C2-2地块新建住宅工程 巡视检查工程:巡视检查记录:存在问题:处理意见:工程监理机构 监理人员. 日期 D-a7工程复工令工程名称：编号：致： 施工单位工程经理部我方发出的编号为 ?工程暂停令?，要求暂停部位工序施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年月日时起恢复施工。附件：复工报审表工程监理机构盖章总监

5、理工程师签字、加盖执业印章日期D-b1 施工组织设计/专项施工方案报审表工程名称：编号：致:工程监理机构我方已完成 工程施工组织设计或专项施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工工程经理部工程经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：工程监理机构总监理工程师签字、加盖执业印章日期审批意见：仅对超过一定规模的危险性较大的分局部项工程专项施工方案建设单位建设单位代表日期D-b2危险性较大的分局部项工程确认报审表工程名称：编号:致：工程监理机构根据设计文件和施工组织设计方案，现将我单位确认的以下危险性较大的分局部项工程和需经专家组论证审查的

6、危险性较大的分局部项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报 调整的危险性较大的分局部项工程清单。危险性较大的分局部项工程名称工程规模/数量部位方案施工日期专业分包单位疋否需要专豕组论 证审查是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口是口 否口施工单位工程经理日期审核意见：工程监理机构 施工平安监督人员 总监理工程师日期D-b3施工单位资格报审表编号:工程名称：致：工程监理机构现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级平安生产许可证有效期工程经理岗位证书平安生产考核合格证书编号专职平安生

7、产管理人员岗位证书平安生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书口 企业营业执照、资质证书、平安生产许可证 工程经理岗位证书、 平安生产考核合格证书口 专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书口 其他：施工单位工程经理日期审查意见:施工平安监督人员日期 审核意见:工程监理机构总监理工程师日期D-b4分包单位资格报审表致：工程监理机构经考察，我方认为拟选择的分包单位具有承当以下工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合冋第条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承当本工程施工合冋的全部责任。请予以审查。分包工程名称部位分包工程量分包工程合同额合计附：1.分包单位资质材料2. 分

8、包单位业绩材料3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4. 施工单位对分包单位的管理制度施工工程经理部 工程经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：工程监理机构总监理工程师日期工程名称:编号:致：上海百通工程管理咨询工程监理机构经我单位审查，以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。工种操作证号有效期限发证机关工作单位崔艳南焊工202147上海市城乡建设 和交通委员会上海明唐消防工程设备附：特种作业操作证 1份施工单位工程经理日期审核意见：工程监理机构 施工平安监督人员 总监理工程师 日期D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号:致：工程监理机

9、构根据施工组织设计方案，现将我单位确认的以下建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。建筑起重机械和自升 式架设设施名称/型号工程规模/数 量使用号房/部 位方案施工日 期专业分包单 位自管或租赁施工单位工程经理日期审核意见：工程监理机构 施工平安监督人员 总监理工程师 日期工程名称：编号:致:工程监理机构现将我单位平安防护、文明施工措施费用使用方案上报，请予以审核。 附：平安防护、文明施工措施费用使用方案口施工单位 工程经理 日期审查意见：施工平安监督人员 专业工程师日期审核意见：工程监理机构总监理工程师 日期 D

10、-b8平安防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：致：工程监理机构我单位已按照平安防护、文明施工措施费用使用方案，完成了平安防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年 月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：平安防护、文明施工措施费用使用明细单口平安防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录口施工单位工程经理日期 审查意见：施工平安监督人员 专业工程师日期审核意见：工程监理机构总监理工程师日期D-b9 监理通知回复工程名称：惠南镇东城区 G-C2-2地块新建住宅工程编号：致：上海百通工程管理咨询工程监理机构我方接到编号为 050的监理通知后，已按要求完成相关工作，请

11、予以复查。已组织施工班组长开会，并做到责任到人，对发现问题严格按标准及监理要求整改。具体事宜 如下：1、现场栏杆施工为总包单位的施工班组。2、特种作业操作证已报审。3、新工人进场已做平安三级教育技术交底。4、现场用电方面违章电器设备已做退场处理。5、15#楼采光井部位栏杆已做好保护措施。施工单位工程经理日期2021.12.5复查意见：工程监理机构总/专业监理工程师日期致:工程监理机构编号为工程暂停令?所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年月 日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工单位 工程经理 日 期审核意见：工程监理机构总监理工程师日 期审批意见：建设单位建设单位代表日 期致：工

12、程监理机构现将报送，请予以备案附：平安生产管理制度 平安生产管理体系认证书 施工单位与建设单位签订的平安生产协议书 施工单位与分包单位签订的平安生产协议书 施工单位工程经理带班代岗备案 其他：施工单位工程经理日 期备案意见：工程监理机构 施工平安监督人员总监理工程师 日期 施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位撤除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明口安装拆 卸刖1上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件口2经安装拆卸单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与撤除方案口3经安装拆卸单位、施工单位、监理单位审核的安装与撤除过程中的事故应急救援预 案口4安装撤除单位、使用单位安装撤

13、除工作技术交底口5安装撤除单位资质证书复印件口6安装撤除单位平安生产许可证副本复印件口7安装撤除单位负责起重机械安装拆卸的专业技术人员资格证书复印件口8安装撤除单位负责起重机械安装拆卸的专职平安管理人员考核证书复印件口9安装撤除单位安装撤除过程中特种作业人员名单及操作证复印件含司机、指 挥司索工及电工、维修工等口10安装撤除单位与施工单位使用单位签订的平安协议书原件口11施工单位负责建筑起重机械安装撤除的专职平安管理人员考核证书复印件口12进场及安装前对根底、金属结构件、平安装置及主要部件的验收资料口13安装前对根底的验收资料根底制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基 础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求口加节升 降 刖1经加节单位、施工单位、监理单位审批的建筑施工起重机械加节方案2经加节单位、施工单位、监理单位审批的加节过程中的事故应急救援预案口 3加节升降单位加节工作技术交底口4加节升降单位资质证书复印件口5加节升降单位平安生产许可证副本复印件口6加节升降单位负责起重机械安装的专职平安管理人员考核证书复印件口7加节升降单位加节过程中特种作业人员操作证复印件口8加节升降单位与施工单位使用单位签订的安装合同及平安协议书原件口9施工单位负责起重机械加节升降的专职平安管理人员考核证书复印件口10进场及安装前对金属结构件、平安装置及主要部件的验收资