甲型流感H7N9培训资料

1、卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”撰写组（2013年4月2日） 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。 自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联 猪肉摊贩1例，活禽业1例 PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性新型传染病，人类无抵抗性 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排

2、泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。 无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 D-二聚体(2013-03-

3、01)5.73mg/L；(2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L CRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03) 95mg/L。 肾功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01)

4、尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素:4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U

5、/L,总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。 血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27)

6、PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。 血常规(2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/

7、L,红细胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L, 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗

8、感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD0.055）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.117）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H

9、3N2-禽流感H5-甲型流感IgG强阳性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.01）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒- 男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，

10、否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。 T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG

11、:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶:30.41ng/mL 心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L, 乳酸脱氢酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脱氢酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325

12、U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶:579U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L 肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/

13、L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/L CRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L 血气分析(2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.

14、8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L 血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%, 血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L, 血小板:24

15、7*109/L 入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。 急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感

16、染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。 后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD

17、0.055）季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒- 心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68

18、 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21%JAMA, 2009, Oct病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭凤梅 杨毅 邱海波东南大学附属中大医院重症医学科49病史l主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天l35岁，女性，家庭主妇l2013年3 3月月1313日日出现发热，T高达40l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛l3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗l3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊503月

19、18日胸片513月18日化验检查l血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4%l肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/Ll肾功能：正常l乙肝病毒检测：小三阳52既 往 史l抑郁症病史两年，口服氯氮平l肥胖(165cm 90kg165cm 90kg，体重指数：，体重指数：3333)l家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡53l “头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气l 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸机条件：FiO2 80%，

20、PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3 3月月2020日日转入我科3月18日-19日主要治疗54入院查体l 镇静 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音l 心脏、腹部查体(-)55l 动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3l心脏指标：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；l生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/lCRP220ng/ml3

21、3月月2020日化验检查日化验检查56病史特点病史特点l中年女性l高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白细胞减低，淋巴细胞减低l轻度肝功能异常l肌酸激酶升高l发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)l冬春交替时节57入院诊断入院诊断l重症肺炎l急性呼吸窘迫综合征l病毒性心肌炎l急性肝功能损伤l抑郁症58胸片3月月18日日3月月20日日59病情分析l肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查非典型病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养l呼吸衰竭：重度ARDS柏林标准柏林标准ARDS轻度轻度中度中度重度重度起病时间起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状一周之内急性起病的已知损伤或者

22、新发的呼吸系统症状低氧血症低氧血症P/F：201-300 并且并且 PEEP5P/F：200 并且并且 PEEP5P/F：100 并且并且PEEP10肺水肿来源肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片线胸片双侧浸润影双侧浸润影*双侧浸润影双侧浸润影*至少累积至少累积3个象限个象限的浸润影的浸润影*60治 疗l抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦l抗氧化剂：抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素Cl加强痰液引流：加强痰液引流：物理治疗、化痰l免疫增强：免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白l器官功能支持：器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维

23、护肠道功能l其他：其他：白蛋白、维持内环境稳定l院内感染监测和防控院内感染监测和防控l呼吸功能支持呼吸功能支持61l容量控制通气l呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30 R13.3SpO262呼吸功能支持l3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/minl呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分lSpO294%63呼吸支持治疗l3月21日SpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高lCO测定为14L/minlECMO联合高频振荡通气lCRRT64lSp02 95%-98%，HFOV条件下

24、降l无发热l稀血痰减少，白色粘痰l感染性休克好转l转氨酶下降l肌酸激酶下降l3月22日下午停HFOV，改为常频通气l3月24日痰涂片G-杆菌3 3月月2121日日-24-24日病情变化日病情变化653月23日胸部CT66ECMO + 俯卧位通气67l 体温39度l 痰液淡黄色粘痰l 继发感染：肺部？血流？l 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片l 停哌拉西林/他唑巴坦改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素l 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性3月25日病情变化68体温变化69l26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR)l27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素头

25、孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净l继续抗病毒治疗l氧合下降，ECMO+HFOV治疗701012/l71PaO2变化72l31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环l28开始血肌酐进行性升高l肝功能和肠道功能无明显异常l目前治疗仍在继续73 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLat 生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生AR